Guía 1 — Anticoagulación Perioperatoria

Referencia rápida personal | Anestesiología / Cirugía — Perioperatorio (ingresado, ambulatorio, casos especiales)

§1 Evaluación Preoperatoria del Riesgo

1.1 Estratificación del Riesgo Tromboembólico

[A] ACC/AHA 2024, ACCP 2022 — La estratificación guía la decisión de puenteo (bridging)

1.2 Estratificación del Riesgo Hemorrágico Quirúrgico

[A] ACCP 2022, PAUSE 2019 — La clasificación del riesgo hemorrágico determina los intervalos de suspensión

1.3 Score CHA₂DS₂-VASc (recordatorio)

§2 Manejo Perioperatorio de AVK (Warfarina/Acenocumarol)

2.1 Protocolo General de Suspensión

┌─────────────────────────────────────────────
│  ALGORITMO — AVK PERIOPERATORIO
├─────────────────────────────────────────────
│
│  ¿Procedimiento de riesgo hemorrágico MÍNIMO?
│        │
│        ├── SÍ → NO suspender. Operar con INR terapéutico
│        │         (dental, catarata, biopsia cutánea)
│        │
│        └── NO → Suspender AVK
│                  │
│                  ├── Warfarina: suspender 5 días antes
│                  ├── Acenocumarol: suspender 3-5 días antes
│                  │
│                  ▼
│            Verificar INR día previo
│                  │
│                  ├── INR ≤1.5 → Proceder con cirugía
│                  ├── INR 1.5-1.8 → Valorar vit K 1-2 mg VO
│                  └── INR >1.8 → ==Posponer== o vit K 2-5mg
│
│            Reanudar AVK 12-24h postop si hemostasia OK
│            (dosis habitual + 50% los primeros 2 días)
└─────────────────────────────────────────────

[A] ACCP 2022 — Suspender warfarina 5 días y acenocumarol 3-5 días antes

2.2 ¿Cuándo Puentear con Heparina? (Bridging)

┌─────────────────────────────────────────────
│  DECISIÓN DE BRIDGING — AVK
├─────────────────────────────────────────────
│
│  Riesgo tromboembólico (ver §1.1):
│        │
│        ├── BAJO → ==NO puentear== [A] BRIDGE 2015
│        │
│        ├── MODERADO → ==NO puentear== en la mayoría [A]
│        │   (considerar caso a caso si FR adicionales)
│        │
│        └── ALTO →
│              │
│              ├── Válvula mitral mecánica → ==SÍ puentear==
│              │   [A] ACC/AHA 2024, Class 2a
│              │
│              ├── Trombo VI <3 meses → ==SÍ puentear== [A]
│              │
│              ├── Ictus/AIT <3 meses → ==SÍ puentear== [B]
│              │
│              ├── Válvula aórtica bivalva sin FR →
│              │   ==NO puentear== [A] PERIOP-2
│              │
│              └── ETV <3 meses → ==SÍ puentear== [B]
│
│  ⚠️ Riesgo hemorrágico ALTO + indicación de bridging:
│     → Valorar riesgo-beneficio individualizado
│     → Preferir HNF IV en lugar de HBPM
└─────────────────────────────────────────────

[A] BRIDGE trial (NEJM 2015) — En FA sin alto riesgo, el no-bridging fue no-inferior para tromboembolismo y redujo el sangrado mayor (1.3% vs 3.2%, p<0.01)

[A] ACC/AHA 2024 — Clase 3 (daño): el bridging rutinario puede causar daño por aumento del riesgo hemorrágico

[B] PERIOP-2 — Incluyó 304 pacientes con válvula mecánica; el bridging postoperatorio no demostró beneficio consistente

2.3 Protocolo de Bridging (cuando indicado)

Dosis terapéuticas de HBPM para bridging:

[A] ACCP 2022 — HBPM se elimina exclusivamente por vía renal: contraindicada si CrCl <30 mL/min. Usar HNF IV en su lugar.

2.4 Alternativa: HNF IV (paciente ingresado)

§3 Manejo Perioperatorio de ACODs (DOACs)

3.1 Principios Generales

• Los ACODs NO requieren bridging — su vida media corta permite interrupción y reanudación simple [A] PAUSE 2019, THANZ 2025
• No se precisa monitorización de coagulación rutinaria preoperatoria [A] PAUSE 2019
• La tromboprofilaxis con HBPM durante la interrupción NO es necesaria [A] PAUSE 2019

3.2 Intervalos de Suspensión Preoperatoria — Protocolo PAUSE

[A] PAUSE trial 2019 (n=3.007) — Sangrado mayor <2%, tromboembolismo arterial <1% [A] THANZ 2025, Grade 1B

3.3 Tabla Práctica de Suspensión (por días)

Interpretación: "omitir X días antes" = última dosis X+1 días antes de la cirugía

3.4 Reanudación Postoperatoria

[A] THANZ 2025, Grade 1B — Dosis profiláctica puede reiniciarse 12-24h postop sin aumento de sangrado

3.5 Procedimientos que NO Requieren Suspensión de ACODs

• Extracciones dentales (1-3 piezas)
• Cirugía de cataratas
• Procedimientos dermatológicos menores
• Endoscopia diagnóstica sin biopsia
• Artrocentesis
• Infiltraciones superficiales

[B] Consenso SEC 2025 — Operar en "valle" del fármaco (justo antes de la siguiente dosis)

§4 Manejo Perioperatorio de Heparinas

4.1 Heparina No Fraccionada (HNF)

4.2 HBPM

4.3 Fondaparinux

Fondaparinux contraindicado si CrCl <20 mL/min [A] Ficha técnica EMA

§5 Manejo Perioperatorio de Antiagregantes

5.1 Intervalos de Suspensión

5.2 Pacientes con Stent Coronario

┌─────────────────────────────────────────────
│  ALGORITMO — ANTIAGREGACIÓN Y STENT
├─────────────────────────────────────────────
│
│  ¿Cuánto tiempo desde la implantación del stent?
│        │
│        ├── Stent farmacoactivo (DES) <6 meses
│        │   → ==POSPONER cirugía electiva== [A] ACC/AHA 2024
│        │   → Si urgente: mantener DAPT o al menos AAS
│        │
│        ├── DES 6-12 meses
│        │   → Valorar suspender P2Y12 con cardiólogo
│        │   → ==Mantener AAS== siempre
│        │
│        ├── DES >12 meses
│        │   → Suspender P2Y12 (según intervalos §5.1)
│        │   → Mantener AAS (excepto neurocirugía/RPT)
│        │
│        └── Stent metálico (BMS) <1 mes
│            → ==POSPONER cirugía electiva== [A]
│            → Si urgente: mantener DAPT
│
│  Reinicio P2Y12: ==24-72h postop== si hemostasia adecuada
└─────────────────────────────────────────────

[A] ACC/AHA 2024 — No suspender antiagregación en cirugía de bajo riesgo hemorrágico

§6 Anestesia Neuroaxial y Anticoagulación (ASRA 5ª Ed. 2025)

6.1 Intervalos para Bloqueo Neuroaxial

[A] ASRA 5ª Ed. 2025 — Cambio clave: se usa "dosis baja/alta" en lugar de "profiláctica/terapéutica" Novedad 5ª Ed.: se permite determinación de niveles de fármaco (anti-Xa, concentración ACOD) para individualizar intervalos en casos complejos

6.2 Catéter Epidural y Anticoagulación

6.3 Bloqueos Periféricos Profundos

[A] ASRA 5ª Ed. 2025 — Los bloqueos profundos (paravertebral, lumbar plexo, bloqueo del psoas) se asimilan a neuroaxial en cuanto a intervalos. Los bloqueos superficiales y fasciales (TAP, PEC, ESP) tienen menor riesgo y permiten intervalos más cortos.

§7 Paciente Ambulatorio — Consideraciones Específicas

7.1 Checklist Preoperatorio Ambulatorio

7.2 Manejo Simplificado Ambulatorio — ACODs

┌─────────────────────────────────────────────
│  ACOD — PROTOCOLO AMBULATORIO SIMPLIFICADO
├─────────────────────────────────────────────
│
│  Procedimiento de riesgo hemorrágico BAJO:
│  → Omitir la dosis de la mañana del día de la intervención
│  → Reiniciar la dosis habitual esa noche o al día siguiente
│
│  Procedimiento de riesgo hemorrágico ALTO:
│  → Omitir 2 días antes + día de intervención
│  → Reiniciar a las 48-72h si hemostasia OK
│  → Considerar dosis profiláctica intermedia (24-48h post)
│
│  Procedimiento de riesgo hemorrágico MÍNIMO:
│  → NO suspender. Operar en el "valle" del fármaco
│    (justo antes de la siguiente dosis programada)
│
│  ==SIEMPRE: entregar hoja escrita con plan de reinicio==
└─────────────────────────────────────────────

7.3 Manejo Simplificado Ambulatorio — AVK

7.4 Criterios para Ingreso tras Cirugía Ambulatoria en Anticoagulados

• Sangrado activo o inestabilidad hemodinámica
• Procedimiento de mayor complejidad de la esperada
• Paciente con prótesis valvular mecánica mitral
• Insuficiencia renal no conocida previamente (ajustar dosis)
• Imposibilidad de comprensión o cumplimiento del plan de reinicio

§8 Paciente Ingresado — Protocolos Hospitalarios

8.1 Tromboprofilaxis durante la Suspensión

8.2 Monitorización Intrahospitalaria

8.3 Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH) — Alerta

§9 Casos Especiales

9.1 Válvulas Mecánicas Cardíacas

IMPORTANTE: Los ACODs están CONTRAINDICADOS en válvulas mecánicas [A] RE-ALIGN 2013 — Estudio detenido prematuramente por exceso de eventos tromboembólicos y hemorrágicos con dabigatrán

9.2 Insuficiencia Renal

Cálculo del CrCl — Cockcroft-Gault:

CrCl = [(140 - edad) × peso (kg)] / [72 × creatinina sérica (mg/dL)]
       × 0.85 si mujer

En obesos: usar peso ajustado = peso ideal + 0.4 × (peso real - peso ideal)
Peso ideal (H) = 50 + 0.9 × (talla cm - 152.4)
Peso ideal (M) = 45.5 + 0.9 × (talla cm - 152.4)

9.3 Obesidad Mórbida (IMC >40 o >120 kg)

[B] ISTH 2021, actualización 2024 — ACODs pueden usarse en obesidad extrema pero con monitorización; AVK sigue siendo la opción con más evidencia en >120 kg

9.4 Embarazo y Lactancia

[A] ESC 2024 Valvular — En embarazadas con válvula mecánica: HBPM con monitorización estricta anti-Xa (pico 0.8-1.2, valle >0.6) o HNF IV en peripartum

9.5 Cirugía Urgente / Emergente en Paciente Anticoagulado

┌─────────────────────────────────────────────
│  ALGORITMO — CIRUGÍA URGENTE CON ANTICOAGULACIÓN
├─────────────────────────────────────────────
│
│  1. Identificar el anticoagulante y última dosis
│
│  2. Evaluar: ¿Se puede diferir 12-24h?
│     │
│     ├── SÍ → Esperar según vida media del fármaco
│     │
│     └── NO (cirugía emergente) →
│
│  3. Según fármaco:
│     ├── AVK → ==Vit K 5-10mg IV + CCP 25-50 UI/kg==
│     │         (CCP 4 factores preferido sobre PFC)
│     │         Objetivo INR <1.5
│     │
│     ├── Dabigatrán → ==Idarucizumab 5g IV== (2×2.5g)
│     │                 Reversión completa en 5 min
│     │                 Si no disponible: CCP 50 UI/kg
│     │
│     ├── Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán) →
│     │   ==Andexanet alfa== si disponible y aprobado
│     │   (800mg bolo + 960mg en 2h si última dosis <8h;
│     │    400mg bolo + 480mg en 2h si >8h)
│     │   Si no disponible: ==CCP 4F 50 UI/kg==
│     │
│     ├── HBPM → Protamina (revierte ~60% del efecto)
│     │          1mg por cada 1mg enoxaparina (<8h)
│     │          0.5mg por cada 1mg enoxaparina (8-12h)
│     │
│     └── HNF → ==Protamina 1mg por cada 100 UI HNF==
│               (últimas 2-3h; máx 50mg)
│
│  4. Verificar hemostasia: INR, TTPa, fibrinógeno, Hb
│  5. ==Reiniciar anticoagulación lo antes posible== (24-72h)
└─────────────────────────────────────────────

9.6 Agentes de Reversión — Tabla Resumen

Andexanet alfa: riesgo de eventos trombóticos (10-18% en estudios) — usar solo si sangrado amenazante para la vida [A] FDA 2018, EMA 2024

9.7 Paciente Oncológico

9.8 Paciente Anciano (>80 años)

§10 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones

10.1 Interacciones Farmacológicas Relevantes

10.2 Interacciones con Fitoterapia y Suplementos

Preguntar SIEMPRE por suplementos y fitoterapia en la visita preanestésica

10.3 Contraindicaciones Absolutas a la Anticoagulación

• Hemorragia activa mayor no controlada
• Trombocitopenia grave (<20.000/μL) con sangrado
• Neurocirugía o cirugía ocular reciente (<24-72h según intervención)
• Hipertensión maligna no controlada
• Coagulopatía severa (CID activa con sangrado)
• Alergia/hipersensibilidad al fármaco específico
• TIH activa (contraindicación absoluta para TODA heparina)

10.4 Poblaciones Especiales — Resumen de Precauciones

10.5 Alertas Regulatorias Vigentes

Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado Última actualización: 2026-03-15

Fuentes principales: - ACC/AHA 2024 Perioperative Cardiovascular Management Guidelines - ACCP 2022 Perioperative Management of Antithrombotic Therapy (Chest) - PAUSE trial (Douketis et al., NEJM 2019) - PAUSE-2 pilot trial (J Thromb Haemost 2025) - BRIDGE trial (Douketis et al., NEJM 2015) - PERIOP-2 trial - ASRA 5ª Edición 2025 (Reg Anesth Pain Med) - THANZ/Australian Guidelines 2025 — DOACs (Grade 1B) - ESC 2025 Valvular Heart Disease Guidelines - Consenso SEC/SEDAR/multisociedades 2025 (Rev Esp Cardiol) - ISTH 2021/2024 — DOACs in obesity - RE-ALIGN trial 2013