05 — NEUROANESTESIA Y COLUMNA: Guía Rápida Personal

Referencia clínica personal — Actualizado 2024-2025 Basado en: Guidelines Brain Trauma Foundation 2020 (4th ed.), ESA Neurosurgery Guidelines 2023, ASA Practice Advisory Spine Surgery 2024, AHA/ASA Stroke Guidelines 2024.

1. PRINCIPIOS DE NEUROANESTESIA

1.1 Autorregulación cerebral

1.2 Presión de perfusión cerebral (PPC)

Parámetro Fórmula / Objetivo
PPC ==PPC = PAM − PIC==
Objetivo adulto PPC > 60-70 mmHg
PIC normal < 15 mmHg
Umbral tratamiento PIC > 22 mmHg (BTF 2020)

1.3 Reactividad al CO₂

1.4 Efectos de anestésicos sobre FSC / PIC / CMRO₂

Fármaco FSC CMRO₂ PIC Notas
Propofol ↓↓ ↓↓ ↓↓ Mantiene acoplamiento FSC-CMRO₂; ideal en neuroanestesia
Tiopental ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ Máxima neuroprotección farmacológica; burst suppression
Etomidato ↓ ↓↓ ↓ Supresión adrenal; no recomendado en perfusión
Ketamina ↑ ↑ ↑ Antes contraindicada; estudios recientes sugieren seguridad en ventilación controlada
Sevoflurano ↑ (>1 MAC) ↓ ↑ (>1 MAC) Aceptable < 1 MAC; preserva autorregulación a bajas concentraciones
Desflurano ↑↑ ↓ ↑↑ Peor perfil que sevoflurano para PIC
N₂O ↑ ↑ ↑ Contraindicado si neumocéfalo/embolismo aéreo
Remifentanilo ↓/= ↓/= ↓/= No altera significativamente; sinérgico con propofol
Dexmedetomidina ↓ ↓ ↓ Preserva monitorización neurofisiológica; no deprime respiración
Succinilcolina = = ↑ transitorio Evitar si PIC elevada (alternativa: rocuronio)

1.5 Cascada vasodilatadora

↓ PPC → vasodilatación cerebral → ↑ VSC → ↑ PIC → ↓ PPC (más)
      → Círculo vicioso si no se corrige

2. CRANEOTOMÍA SUPRATENTORIAL

2.1 Preinducción

2.2 Inducción — "Suave y controlada"

Paso Fármaco Dosis
Preinducción Lidocaína IV 1-1.5 mg/kg (atenúa respuesta simpática)
Hipnótico Propofol 1.5-2.5 mg/kg
Opioide Remifentanilo 0.5-1 μg/kg en bolo lento
Relajante Rocuronio 0.6-1.2 mg/kg
Laringoscopia Objetivo No ↑ PAS > 20% basal

CLAVE: Evitar tanto HTA (riesgo de sangrado, edema) como hipotensión (isquemia). Respuesta a la laringoscopia es el momento de mayor riesgo.

2.3 Mantenimiento

Opción A — TIVA (preferida si monitorización neurofisiológica): - Propofol 4-8 mg/kg/h (TCI Schnider/Marsh Ce 3-5 μg/ml) - Remifentanilo 0.1-0.5 μg/kg/min

Opción B — Balanceada: - Sevoflurano < 1 MAC (0.5-0.8 MAC) - Remifentanilo 0.05-0.3 μg/kg/min - Evitar N₂O

Objetivos intraoperatorios:

Parámetro Objetivo
PAM 70-100 mmHg (individualizar)
PPC > 60 mmHg
PaCO₂ 30-35 mmHg (normocapnia si no HTIC)
Temperatura 35.5-37°C (evitar hipertermia)
Glucemia 140-180 mg/dl (evitar hipo e hiperglucemia)
Na⁺ 135-145 mEq/L (o según osmoterapia)

2.4 Control de PIC intraoperatorio

Escalonamiento:

1. Posición: cabecero 15-30° + cabeza neutra (no compresión yugular)
2. Hiperventilación moderada → PaCO₂ 30-35 mmHg
3. Manitol 20% → 0.5-1 g/kg IV en 15-20 min
   (osmolaridad sérica objetivo < 320 mOsm/L)
4. Suero salino hipertónico 3% → 2-5 ml/kg IV en 10-20 min
   (Na⁺ sérico objetivo < 155 mEq/L)
5. Furosemida → 0.5 mg/kg IV (sinergia con manitol)
6. Drenaje LCR (si catéter ventricular disponible)
7. Profundizar anestesia (propofol/tiopental)
8. Hiperventilación agresiva transitoria → PaCO₂ 25-30 mmHg (solo rescate)

Manitol: Inicio 15-30 min, pico 60-90 min, duración 4-6h. Sonda vesical obligatoria (diuresis osmótica). Puede causar hipotensión por vasodilatación inicial.

SSH 3%: Alternativa al manitol, especialmente si hipovolemia/hipotensión. No causa diuresis osmótica. Precaución si Na⁺ basal > 150.

2.5 Pins de Mayfield / Fijación craneal

2.6 Anticonvulsivantes perioperatorios

Fármaco Dosis de carga Mantenimiento Notas
Levetiracetam 1-2 g IV en 15 min 500-1000 mg/12h 1ª elección; menos interacciones
Fenitoína 15-20 mg/kg IV (< 50 mg/min) 5-7 mg/kg/día Hipotensión, arritmias durante carga; requiere monitorización ECG
Valproato 20-30 mg/kg IV 10-15 mg/kg/día Alternativa; riesgo trombocitopenia

2.7 Despertar precoz

3. CRANEOTOMÍA DE FOSA POSTERIOR

3.1 Posicionamiento

Posición Ventajas Riesgos
Sentada Excelente drenaje venoso/LCR, acceso quirúrgico superior Embolismo aéreo venoso (hasta 40-50%), hipotensión, neumocéfalo, tetraplejia por flexión cervical
Prono Menor riesgo EAV Compresión ocular, edema facial, acceso VA difícil
Lateral (park bench) Compromiso entre ambas Lesión plexo braquial si mal posicionado

Posición sentada — preparación obligatoria: - CVC con punta en aurícula derecha (aspiración de aire) - Doppler precordial (sobre 3º-4º espacio intercostal derecho) - Capnografía de alta sensibilidad - Medias compresivas neumáticas - Vendaje elástico de MMII - Precarga de volumen

3.2 Embolismo aéreo venoso (EAV)

Detección (de más a menos sensible):

Monitor Sensibilidad Detecta
TEE 0.02 ml/kg Más sensible; visualiza burbujas directamente
Doppler precordial 0.05 ml/kg Cambio sonido característico "molino"
EtCO₂ 0.5 ml/kg Caída brusca de EtCO₂
PAP Tardío Elevación PAP
PA sistémica Muy tardío Hipotensión, colapso

Tratamiento del EAV:

1. AVISAR AL CIRUJANO → inundar campo con suero + cera de hueso
2. Comprimir venas yugulares (↑ presión venosa cerebral, dificulta entrada aire)
3. Aspirar por CVC (girar orificio distal hacia arriba)
4. DESCONTINUAR N₂O si se estaba usando
5. FiO₂ 100%
6. Trendelenburg + decúbito lateral izquierdo (maniobra de Durant) si es posible
7. Soporte hemodinámico: volumen + vasopresores (fenilefrina/noradrenalina)
8. Si parada cardíaca: RCP + considerar aspiración percutánea

EAV paradójico: Si foramen oval permeable (presente en 25-30% población), el aire puede pasar a circulación sistémica → ictus, IAM. Considerar ecocardiografía preoperatoria con contraste (test de burbujas).

3.3 Daño de pares craneales

4. CRANEOTOMÍA CON PACIENTE DESPIERTO

4.1 Indicaciones

4.2 Contraindicaciones

4.3 Técnica Asleep-Awake-Asleep (AAA)

FASE 1 (Asleep) — Inducción + craneotomía
  ├─ Mascarilla laríngea o tubo endotraqueal
  ├─ Propofol + remifentanilo TIVA
  └─ Apertura craneal completa

FASE 2 (Awake) — Mapeo y resección
  ├─ Retirar ML/TET
  ├─ Sedación consciente con dexmedetomidina ± remifentanilo
  ├─ Paciente colabora: habla, mueve extremidades
  └─ Mapeo cortical con estimulación eléctrica directa

FASE 3 (Asleep) — Cierre
  ├─ Re-sedación profunda o reinserción de ML
  └─ Hemostasia y cierre

4.4 Sedación en fase despierta

Fármaco Dosis Notas
Dexmedetomidina Carga: 0.5-1 μg/kg en 10 min, luego 0.2-1 μg/kg/h 1ª elección; sedación sin depresión respiratoria, cooperación excelente
Remifentanilo 0.02-0.05 μg/kg/min Analgesia; riesgo apnea si exceso de dosis
Propofol TCI Ce 0.5-1.5 μg/ml Se suspende para fase despierta; aclaramiento rápido

ALERTA: Dosis excesiva de remifentanilo → apnea → emergencia en paciente con cráneo abierto. Tener preparado material de vía aérea accesible en todo momento.

4.5 Bloqueo de scalp

Nervios a bloquear (bilateral): - Supraorbitario y supratroclear (rama V1) - Zigomáticotemporal (V2) - Auriculotemporal (V3) - Occipital mayor y menor (C2-C3)

Técnica: Bupivacaína 0.25-0.5% + lidocaína 1% con adrenalina 1:200.000 Volumen total: 30-40 ml (repartido entre todos los puntos)

4.6 Mapeo cortical

5. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE

5.1 Clasificación GCS

GCS Gravedad
14-15 Leve
9-13 Moderado
3-8 Grave → IOT + manejo agresivo de PIC

5.2 Objetivos terapéuticos (BTF 2020 + Seattle International Guidelines 2019)

Parámetro Objetivo
PIC < 22 mmHg
PPC 60-70 mmHg (evitar > 70 por riesgo SDRA)
PaO₂ > 60 mmHg (SpO₂ > 90%)
PaCO₂ 35-40 mmHg (normocapnia basal)
Glucemia 140-180 mg/dl
Temperatura 35-37°C (evitar hipertermia; normotermia o hipotermia leve)
Na⁺ 135-145 mEq/L (o más alto si osmoterapia)
Hb > 7-9 g/dl (controvertido; > 7 aceptado)
PAS > 100 mmHg (< 70a), > 110 mmHg (> 70a)

5.3 Manejo escalonado de la HTIC

NIVEL 0 — Medidas generales
  ├─ Cabecero 30°, cabeza neutra, evitar compresión yugular
  ├─ Sedoanalgesia: propofol 2-4 mg/kg/h + remifentanilo 0.05-0.2 μg/kg/min
  ├─ Normotermia (paracetamol, medidas físicas)
  ├─ Normovolemia, normoglucemia
  └─ Anticomiciales profilácticos 7 días (levetiracetam 500mg/12h)

NIVEL 1 — Osmoterapia
  ├─ Manitol 20%: 0.25-1 g/kg/4-6h (osmolaridad < 320)
  └─ SSH 3%: 2-5 ml/kg bolo o SSH 23.4%: 30 ml bolo (Na⁺ < 155)

NIVEL 2 — Hiperventilación controlada
  ├─ PaCO₂ 30-35 mmHg (breve, monitorizar PtiO₂/SjvO₂)
  └─ NO PaCO₂ < 25 mmHg de forma prolongada

NIVEL 3 — Terapias de segundo nivel
  ├─ Coma barbitúrico: tiopental 3-5 mg/kg bolo → 3-5 mg/kg/h
  │   (hasta burst suppression en EEG)
  ├─ Hipotermia terapéutica 32-35°C (evidencia controversial)
  ├─ Craniectomía descompresiva (DECRA/RESCUEicp)
  └─ Drenaje LCR si ventriculostomía disponible

Coma barbitúrico: Causa hipotensión severa. Requiere monitorización hemodinámica invasiva y soporte vasopresor. Monitorizar EEG continuo para titular hasta burst suppression. Niveles plasmáticos de tiopental si disponibles.

5.4 Coagulopatía en TCE

5.5 Manejo en urgencias

6. CIRUGÍA DE COLUMNA

6.1 Posición prono — Complicaciones y prevención

Complicación Prevención
Pérdida de visión (POVL) Evitar hipotensión prolongada, anemia, presión directa ocular; verificar ojos cada 30 min; marco tipo Jackson/Wilson
Compresión ocular Protectores oculares tipo Dupaco, cabeza en posición neutra en soporte
Compresión abdominal Abdomen libre (rodillos/marco); compresión → ↑ presión venosa epidural → ↑ sangrado
Lesión plexo braquial Brazos en < 90° abducción, codos flexionados
Edema vía aérea Cirugías largas + Trendelenburg + volumen → test de fuga antes de extubar
Lesión nervio femoral Almohadillado adecuado de caderas

POVL (neuropatía óptica isquémica): Factores de riesgo → cirugía > 6h, pérdida sanguínea > 1L, hipotensión, anemia (Hb < 9.4). ASA Practice Advisory 2019: mantener PAM con vasopresores, evitar Hb < 9.4 en pacientes de riesgo, usar coloides + cristaloides, posición cabeza a nivel del corazón.

6.2 Manejo de sangrado en cirugía espinal

Estrategia Dosis / Detalle
Ácido tranexámico Carga: 1g (o 10-15 mg/kg) + mantenimiento: 1g/8h (o 1-2 mg/kg/h)
Posición Abdomen libre → ↓ presión venosa epidural
Hipotensión controlada PAM 60-70 mmHg (si no hay compromiso medular; controvertido)
Cell saver Indicado si pérdida esperada > 500-1000 ml
Objetivo transfusión Hb > 7-8 g/dl (> 9-10 si factores de riesgo POVL)

6.3 Monitorización neurofisiológica intraoperatoria (IONM)

Tipo Qué monitoriza Alerta
PESS (potenciales evocados somatosensoriales) Cordones posteriores (propiocepción, tacto fino) ↓ amplitud > 50% o ↑ latencia > 10%
PEM (potenciales evocados motores) Vía corticoespinal (tracto motor) ↓ amplitud > 50-80% o desaparición
EMG (electromiografía) Raíces nerviosas individuales, nervio facial Actividad espontánea = irritación; pérdida = daño

Anestesia compatible con IONM:

Compatible Incompatible / Interfiere
TIVA: Propofol + remifentanilo Halogenados > 0.5 MAC (↓↓ PEM)
Ketamina a dosis baja N₂O (↓ PESS y PEM)
Dexmedetomidina BNM en perfusión (abolir PEM y EMG)
Opioide en perfusión —

Regla práctica: Para IONM fiable → TIVA pura, relajante solo para intubación (dosis única), TOF > 2/4 mínimo durante monitorización. Idealmente sin relajante durante la fase de monitorización.

6.4 Wake-up test (test de despertar intraoperatorio)

Indicaciones: Cuando IONM no disponible o resultados dudosos; cirugía de escoliosis

Protocolo: 1. Avisar al cirujano; asegurar campo quirúrgico estable 2. Suspender halogenado y/o reducir propofol 3. Mantener remifentanilo a dosis baja (0.02-0.05 μg/kg/min) 4. Revertir BNM si es necesario (sugammadex 2-4 mg/kg) 5. Pedir al paciente que mueva manos y pies 6. Confirmar movimiento de ambas MMII 7. Re-profundizar inmediatamente tras confirmación

Riesgos: Autoextubación, extracción de vías, recuerdo intraoperatorio, embolismo aéreo (herida abierta). Informar al paciente preoperatoriamente.

6.5 Cirugía de escoliosis — Consideraciones especiales

7. NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

7.1 Embolización de aneurismas cerebrales

Contexto: HSA aneurismática, aneurismas no rotos (electivo)

Aspecto Manejo
Anestesia AG con TIVA (propofol + remifentanilo); IOT
PA objetivo (roto) PAS < 140 mmHg hasta asegurar aneurisma
PA objetivo (no roto) Normotensión
Anticoagulación Heparina sistémica (ACT > 250-300s) durante procedimiento
Complicación: rotura ↓ PA agresivamente + revertir heparina (protamina 1mg/100UI)
Complicación: trombosis ↑ PA + antiagregantes (abciximab/eptifibatida intraarterial)
Nimodipino 60 mg/4h VO (o 1-2 mg/h IV) 21 días post-HSA

7.2 Trombectomía mecánica en ictus agudo

Prioridad absoluta: RAPIDEZ — "Tiempo es cerebro". Puerta-punción < 60 min ideal.

Debate AG vs sedación: - Tendencia actual (MR CLEAN-NO IV, GOLIATH, AnStroke, SIESTA): AG no inferior si se mantiene hemodinámica estable y tiempos rápidos - AG preferida si: agitación, vómitos, pérdida de reflejo protector de vía aérea, procedimiento complejo

Objetivos hemodinámicos:

Fase PA objetivo
Pre-recanalización PAS 140-180 mmHg (PA permisiva) — NO bajar agresivamente
Post-recanalización exitosa PAS < 140 mmHg (riesgo de transformación hemorrágica)
Sin recanalización Mantener PA permisiva

Manejo hemodinámico: - Evitar hipotensión en inducción: fenilefrina/noradrenalina preparadas - Caída de PAS > 20% basal = asociada a peor pronóstico neurológico - Vasopresores: fenilefrina 50-200 μg bolos, noradrenalina 0.02-0.2 μg/kg/min

7.3 Embolización de MAV

7.4 Stenting carotídeo

8. FÁRMACOS EN NEUROANESTESIA — Resumen rápido

8.1 Hipnóticos y sedantes

Fármaco Dosis Efecto principal Indicación
Propofol Inducción: 1.5-2.5 mg/kg; Mantenimiento: 4-12 mg/kg/h ↓ PIC, ↓ CMRO₂, ↓ FSC Estándar en neuroanestesia (TIVA)
Tiopental Bolo: 3-5 mg/kg; Perfusión: 3-5 mg/kg/h Máxima ↓ CMRO₂; burst suppression Neuroprotección, HTIC refractaria
Dexmedetomidina Carga: 0.5-1 μg/kg/10 min; Perfusión: 0.2-1.4 μg/kg/h Sedación cooperativa, ↓ PIC leve Craneotomía despierto, sedación UCI
Etomidato 0.2-0.3 mg/kg ↓ PIC, estabilidad hemodinámica Solo inducción (insuficiencia adrenal)

8.2 Osmoterapia

Fármaco Dosis Osmolaridad máx. Na⁺ máx. Inicio Duración
Manitol 20% 0.25-1 g/kg IV en 15-20 min < 320 mOsm/L — 15-30 min 4-6h
SSH 3% 2-5 ml/kg IV en 10-20 min — < 155 mEq/L 5-10 min 2-4h
SSH 23.4% 30 ml IV en 10-15 min (vía central) — < 155 mEq/L Minutos 2-4h

8.3 Anticomiciales

Fármaco Carga Mantenimiento Monitorización
Levetiracetam 1-2 g IV en 15 min 500-1000 mg/12h IV/VO No requiere niveles; somnolencia, agitación
Fenitoína 15-20 mg/kg IV (< 50 mg/min) 5-7 mg/kg/día ECG durante carga; niveles (10-20 μg/ml)
Valproato 20-40 mg/kg IV 10-15 mg/kg/día Función hepática, plaquetas, niveles
Lacosamida 200-400 mg IV 100-200 mg/12h PR prolongado; ECG

8.4 Nimodipino (HSA)

8.5 Dexametasona (edema tumoral)

8.6 Otros fármacos relevantes

Fármaco Dosis Uso
Ácido tranexámico 1g bolo + 1g/8h (o 10-15 mg/kg + 1-2 mg/kg/h) Reducción sangrado en cirugía espinal, TCE (< 3h)
Fenilefrina 50-200 μg bolos; 0.1-0.5 μg/kg/min Mantener PPC; ↑ PAM sin taquicardia
Noradrenalina 0.02-0.2 μg/kg/min Soporte hemodinámico en TCE, ictus
Labetalol 5-20 mg bolos IV Control HTA aguda (ictus, HSA)
Clevidipino 1-21 mg/h IV Control HTA preciso (vida media ultracorta)
Esmolol 0.5-1 mg/kg bolo; 50-200 μg/kg/min Control respuesta simpática (pins Mayfield, laringoscopia)

9. VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA

9.1 Indicaciones

9.2 Técnica anestésica

Opción Indicación Detalles
Sedación consciente Preferida en la mayoría; 1-2 niveles Propofol TCI 0.5-2 μg/ml + remifentanilo 0.02-0.05 μg/kg/min; o dexmedetomidina
Anestesia local Paciente muy colaborador Infiltración local + monitorización
AG Múltiples niveles, no colaborador, prono prolongado TIVA o balanceada; IOT en prono

Posición: Prono sobre marco radiotransparente; protección ocular y de puntos de presión

9.3 Complicaciones

Complicación Incidencia Manejo
Fuga de cemento (PMMA) 5-70% radiológica (mayoría asintomática) Detección fluoroscópica en tiempo real; parar inyección si fuga
Embolismo de cemento Raro pero potencialmente letal SpO₂ y EtCO₂ continuo; soporte hemodinámico; si masivo → soporte vital
Embolismo graso/médula ósea Raro Similar a embolismo de cemento
Fractura vertebral adyacente 12-52% Información preoperatoria al paciente; seguimiento
Infección (espondilodiscitis) < 1% Profilaxis antibiótica (cefazolina 2g IV)
Lesión neurológica < 1% Fuga de cemento hacia canal espinal; descompresión urgente
Reacción cardíaca al PMMA Raro Hipotensión, bradicardia, arritmias durante inyección; monitorización

ALERTA: Durante la inyección de cemento → vigilancia estrecha de SpO₂, EtCO₂, PA. El monómero de metilmetacrilato puede causar hipotensión por vasodilatación y embolismo. Tener preparados vasopresores y equipo de reanimación.

9.4 Cifoplastia vs Vertebroplastia

Característica Vertebroplastia Cifoplastia
Técnica Inyección directa de cemento Inflado de balón → cavidad → cemento
Restauración altura Mínima Parcial (hasta 50%)
Riesgo de fuga Mayor Menor (baja presión de inyección)
Coste Menor Mayor

APÉNDICE: ALGORITMOS DE DECISIÓN RÁPIDA

A. Urgencia: HTIC aguda intraoperatoria

"Cerebro tenso" al abrir duramadre
         │
         ▼
Verificar: ¿Posición correcta? ¿Cabeza neutra? ¿Yugulares libres?
         │
         ▼
Hiperventilación → PaCO₂ 30 mmHg
         │
         ▼
Manitol 20% 1 g/kg IV rápido ── y/o ── SSH 3% 5 ml/kg
         │
         ▼
Profundizar anestesia (propofol bolo 1 mg/kg)
         │
         ▼
Furosemida 0.5 mg/kg IV
         │
         ▼
Drenaje LCR (solicitar al cirujano)
         │
         ▼
Si persiste → Tiopental 3-5 mg/kg bolo (soporte PA con vasopresores)

B. Pérdida de señales IONM

Alerta: ↓ amplitud PEM > 50% o desaparición
         │
         ▼
AVISAR AL CIRUJANO INMEDIATAMENTE
         │
         ├──► Verificar: ¿Técnica anestésica adecuada?
         │      (sin BNM, sin halogenados, temperatura OK)
         │
         ├──► Verificar: ¿PAM adecuada? → ↑ PAM > 80-90 mmHg
         │
         ├──► Verificar: ¿Problema quirúrgico?
         │      (distracción excesiva, compresión, isquemia)
         │
         └──► Cirujano: retirar/reducir instrumentación
              │
              ▼
         Esperar 15-20 min por recuperación
              │
              ▼
         Si no recupera → considerar wake-up test

C. Embolismo aéreo venoso en fosa posterior

Caída brusca de EtCO₂ + cambio Doppler
         │
         ▼
1. Avisar cirujano → INUNDAR CAMPO + CERA
2. Comprimir yugulares (transitoriamente)
3. Aspirar por CVC
4. Suspender N₂O (si aplicable)
5. FiO₂ 100%
6. Posición Durant si posible (DLI + Trendelenburg)
7. Vasopresores + volumen
         │
         ▼
Si colapso hemodinámico → RCP

10. ENFERMEDAD DE PARKINSON — Manejo Perioperatorio

10.1 Principios clave

10.2 Tabla de conversión a Rotigotina transdérmica

Fármaco oral Factor de conversión Ejemplo
Levodopa ==× 0.033 = mg rotigotina== 300 mg/día → 10 mg rotigotina
Ropinirol (Requip) × 1 4 mg/día → 4 mg rotigotina
Pramipexol (Mirapexin) × 6 1.5 mg/día → 9 mg rotigotina
Bromocriptina (Parlodel) × 0.6 10 mg/día → 6 mg rotigotina
Pergolida × 6 1 mg/día → 6 mg rotigotina

Dosis máxima rotigotina: 16 mg/día

10.3 Protocolo perioperatorio

Cirugía electiva: 1. Noche anterior (23:00h): aplicar parche + última dosis oral simultáneamente 2. Retirar parche tras primera ingesta oral bien tolerada 3. Reemplazar cada 24h si no tolera vía oral

Cirugía urgente: 1. Calcular dosis equivalente con tabla superior 2. Aplicar parche de rotigotina inmediatamente 3. Consultar Neurología (busca/guardia)

CMA (ambulatoria): Alta con parche retirado + primera dosis oral

10.4 Fármacos NO sustituibles por parche

Grupo Fármacos Acción
Anticolinérgicos Trihexifenidilo, Biperideno Suspender; reiniciar VO cuanto antes
Inhibidores COMT Tolcapona, Entacapona Sin equivalente transdérmico
Inhibidores MAO-B Selegilina, Rasagilina Suspender; interacción con meperidina/tramadol

10.5 Consideraciones anestésicas en Parkinson

11. ESTIMULADORES VAGALES (VNS) — Anestesia

11.1 Indicaciones y contexto

11.2 Tabla de FAE — Vidas medias y efectos adversos clave

FAE t½ (horas) Efectos adversos clave
Carbamazepina 10-20 Hepatotoxicidad, Stevens-Johnson, hiponatremia
Fenitoína 24 (dosis-dep.) Arritmias cardíacas, hiperplasia gingival
Ácido valproico 6-16 Hepatotoxicidad, trombocitopenia, hiperamonemia
Fenobarbital 80-100 Sedación, dependencia, inducción enzimática
Lamotrigina 25 Stevens-Johnson (especialmente con valproato)
Levetiracetam 6-8 Irritabilidad, cambios conductuales
Topiramato 20-30 Acidosis metabólica, litiasis renal
Gabapentina 5-9 Sedación, mareo

11.3 Conversión IV cuando no tolera VO

FAE Dosis carga IV Mantenimiento IV
Fenitoína 15 mg/kg 100 mg/8h
Ácido valproico 30 mg/kg 400 mg/8h
Levetiracetam Sin carga 500 mg/12h

11.4 Técnica anestésica para implantación VNS

11.5 Analgesia postoperatoria VNS

Fármaco Dosis Intervalo
Dexametasona 4 mg IV Cada 6h
Dexketoprofeno 50 mg IV (<70 años) / 50 mg cada 12h (>70 años) Cada 8h
Paracetamol 1g IV Cada 8h
Tramadol (rescate) 50-100 mg IV Cada 8h

11.6 Paciente con VNS para OTRA cirugía

Situación Precaución
RM Riesgo lesión térmica en generador — consultar manual del dispositivo
Litotricia NO sumergir generador en baño de agua
Desfibrilación Energía mínima eficaz, palas lejos del generador
Electrocauterio Preferir bipolar; si monopolar → placa lejos de VNS, desactivar con imán

12. ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA (DBS) — Perioperatorio

12.1 Consideraciones anestésicas

12.2 Para otras cirugías en paciente con DBS

Última revisión: Marzo 2025 Referencias clave: BTF Guidelines 4th Ed. (2020), ESA Guidelines on Neuroanesthesia (2023), ASA Practice Advisory Perioperative Visual Loss (2019/2024 update), AHA/ASA Guidelines Stroke (2019/2024 update), Seattle International Guidelines for TBI (2019), Cottrell & Patel's Neuroanesthesia 7th Ed. (2024), Movement Disorder Society Guidelines (2023), ILAE White Paper on AED Perioperative Management (2022)