ANESTESIA PEDIÁTRICA Y NEONATAL — Guía de Referencia Rápida

1. FISIOLOGÍA PEDIÁTRICA RELEVANTE

1.1 Valores fisiológicos por edad

Parámetro Prematuro Neonato (<28d) Lactante (1-12m) Preescolar (1-5a) Escolar (6-12a) Adulto
Peso (kg) 0.5-2.5 3-4 4-10 10-20 20-40 70
FC (lpm) 140-160 120-160 100-140 80-120 70-110 60-100
PAS (mmHg) 40-55 60-80 70-90 80-100 90-110 120
PAD (mmHg) 25-35 35-55 40-60 50-70 55-75 80
FR (rpm) 40-60 30-50 25-40 20-30 16-24 12-16
Volemia (ml/kg) 90-100 80 75 70 70 65-70
CRF (ml/kg) 25 27-30 30 30 34 34
Consumo O₂ (ml/kg/min) 7-8 6-8 6-7 5-6 4-5 3-4
GC (ml/kg/min) 200 200 150 100 80 70
Hb normal (g/dL) 13-16 14-20 10-12 11-13 12-14 12-16
Glucemia mín (mg/dL) 30 40-45 60 60 70 70

1.2 Vía aérea — diferencias anatómicas

Característica Neonato/Lactante Niño >8 años/Adulto
Cabeza Grande, occipucio prominente → posición neutra o toalla bajo hombros Extensión cervical estándar
Lengua Relativamente grande respecto a cavidad oral Proporcionada
Epiglotis Forma omega (Ω), larga, rígida, angulada Plana, flexible
Laringe Anterior y alta (C3-C4) C5-C6
Cuerdas vocales Inclinación anteroinferior Perpendiculares
Punto más estrecho Cricoides (subglótico) en <8 años Glotis (cuerdas vocales)
Tráquea Corta: 4 cm neonato, 5-6 cm lactante 12 cm adulto
Cartílago Blando, colapsable Rígido
Respiración Obligatoriamente nasal hasta 3-5 meses Oral y nasal
Costillas Horizontales → poca reserva mecánica Oblicuas → mejor mecánica

Consecuencias prácticas: - Desaturación rápida: CRF baja + consumo O₂ alto → reserva de O₂ ~90 segundos en apnea (vs 5-8 min adulto) - Diafragma: motor respiratorio principal → la distensión gástrica compromete ventilación - Coanas: obstrucción nasal (sondas, edema) → distrés en neonatos

1.3 Farmacología pediátrica relevante

Parámetro Neonato Lactante Niño
Agua corporal total 75-80% 65-70% 60%
Volumen distribución Mayor → dosis/kg más altas para hidrosolubles Mayor Similar adulto
Proteínas plasmáticas Disminuidas → mayor fracción libre de fármacos En aumento Normal
Metabolismo hepático Inmaduro (CYP450, glucuronidación) — madurez ~6 meses En maduración Maduro (a veces > adulto)
Función renal TFG 25% del adulto al nacer → madurez ~1 año En maduración Madura
Grasa corporal Escasa → menor reservorio lipofílico En aumento Variable
BHE Más permeable → mayor sensibilidad a opioides Madurando Madura
MAC sevoflurano 3.2% ==3.2% (6-12m = máximo)== 2.5% (2-5a) → 2.0% (>12a)

Puntos clave farmacológicos: - MAC más alta en lactantes 6-12 meses → necesitan mayor concentración de halogenados - Neonatos: mayor sensibilidad a opioides/BZD por BHE inmadura → reducir dosis 30-50% - Succinilcolina: los neonatos requieren 2 mg/kg (vs 1-1.5 adulto) por mayor Vd - Rocuronio: inicio similar al adulto, duración más corta en lactantes

2. VÍA AÉREA PEDIÁTRICA

2.1 Tamaño de tubo endotraqueal (TET)

Fórmulas: - Sin balón: (Edad en años / 4) + 4 - Con balón: (Edad en años / 4) + 3.5 - Neonato pretérmino: 2.5-3.0; neonato a término: 3.0-3.5 sin balón

Edad TET sin balón (DI mm) TET con balón (DI mm) Profundidad labio (cm) ML tamaño Peso aprox (kg)
Prematuro <1kg 2.5 — 6.5-7 1 <1
Prematuro 1-2.5kg 3.0 — 7-8 1 1-2.5
RN a término 3.0-3.5 — 9-10 1-1.5 3-4
3-6 meses 3.5 3.0 10-11 1.5 5-7
6-12 meses 4.0 3.5 11-12 1.5-2 7-10
1-2 años 4.0-4.5 3.5-4.0 12-13 2 10-12
3-4 años 4.5-5.0 4.0-4.5 13-14 2 13-16
5-6 años 5.0-5.5 4.5-5.0 14-16 2-2.5 17-20
7-8 años 5.5-6.0 5.0-5.5 16-18 2.5 22-27
9-10 años 6.0-6.5 5.5-6.0 18-19 2.5-3 28-33
11-12 años 6.5-7.0 6.0-6.5 19-20 3 35-45
>12 años 7.0-7.5 6.5-7.0 20-22 3-4 >45

Regla de profundidad (cm en labio): - Regla del 7-8-9: RN pretérmino 7, RN a término 8-9, lactante 10-11 - A partir de 2 años: edad/2 + 12 (cm en labio) - Confirmar siempre: auscultación bilateral, capnografía, ¿movimiento simétrico tórax?

2.2 Mascarilla laríngea (ML) — selección

Peso (kg) ML tamaño Volumen inflado máx (ml) TET a través ML (DI mm)
<5 1 4 3.5
5-10 1.5 7 4.0
10-20 2 10 4.5
20-30 2.5 14 5.0
30-50 3 20 6.0

2.3 Laringoscopio

Edad Hoja Tipo
Prematuro Miller 0 Recta
RN a término Miller 1 Recta
1-2 años Miller 1 / Macintosh 1.5 Recta o curva
2-5 años Macintosh 2 Curva
6-12 años Macintosh 2-3 Curva
>12 años Macintosh 3-4 Curva

Notas prácticas: - En neonatos/lactantes: hoja recta (Miller) → levanta epiglotis directamente (epiglotis omega) - Videolaringoscopia (VL): cada vez más primera línea en pediatría (McGrath, GlideScope, C-MAC pediátrico) - Fibrobroncoscopio: disponible en calibres 2.2mm (a través de TET 3.0) y 2.8mm (TET 3.5)

2.4 Intubación difícil pediátrica

Síndromes con vía aérea difícil:

Síndrome Problema principal VA Estrategia
Pierre Robin Micrognatia severa, glosoptosis VL, FBO, posición prona, ML como puente
Treacher Collins Hipoplasia malar/mandibular VL, FBO, traqueostomía si fracaso
Goldenhar Asimetría facial, micrognatia unilateral VL, FBO, intubación despierto si grave
Mucopolisacaridosis Infiltración tejidos VA, cuello corto, rigidez FBO despierto, traqueostomía difícil también
Quemados Edema masivo, distorsión anatómica Intubación precoz, TET más pequeño, FBO
Epiglotitis Edema supraglótico, riesgo obstrucción total Inducción inhalatoria SUAVE, no instrumentar hasta plano profundo
Croup severo Edema subglótico TET 0.5-1 mm menor, no forzar
Higroma quístico Masa cervical, distorsión anatomía FBO, ecografía previa, preparar traqueostomía

2.5 Premedicación — atropina

3. INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO

3.1 Inducción inhalatoria

Técnica preferida en niños sin vía IV (mayoría de electivos pediátricos)

Técnica Descripción Indicación
Capacidad vital Sevoflurano 8% + N₂O 60-70% en O₂ → respiración única profunda Niño cooperador ≥4 años
Incremental Sevoflurano 1% → aumentar 1% cada 3-5 respiraciones hasta 8% Estándar en lactantes/preescolares
Volumen corriente Inicio 8% directamente con respiración espontánea Niño muy ansioso, inducción rápida

Notas: - Sevoflurano: agente de elección para inducción inhalatoria pediátrica - Canalizar vía IV tras inconsciencia (EMLA aplicado 60 min antes si posible) - Evitar desflurano en inducción: irritante vía aérea → laringoespasmo, tos, secreciones, bradicardia - Halotano: ya casi no disponible; más arritmogénico que sevoflurano - N₂O: acelera inducción (efecto segundo gas) pero contraindicado si espacio aéreo cerrado (neumotórax, oclusión intestinal, neumoencéfalo)

3.2 Inducción IV

Fármaco Dosis Notas pediátricas
Propofol 3-5 mg/kg Niños requieren más que adultos; dolor inyección (mezclar lidocaína 1mg/ml)
Tiopental 5-7 mg/kg (neonatos: 3-4 mg/kg) Alternativa si disponible; mayor depresión hemodinámica
Ketamina 1-2 mg/kg IV o 5-10 mg/kg IM Mantiene reflejos VA, broncodilatación; evitar si HIC/globo ocular abierto
Etomidato 0.3 mg/kg No recomendado de rutina en pediatría (supresión adrenal, mioclonías)
Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV (premedicación: 0.5 mg/kg VO, máx 20mg) Coinducción, premedicación oral 30 min antes
Fentanilo 2-5 μg/kg (coinducción) Rigidez torácica si bolo rápido en neonatos
Remifentanilo 1-3 μg/kg Intubación sin relajante; bradicardia → tener atropina

3.3 Relajantes neuromusculares

Fármaco Dosis intubación Mantenimiento Notas pediátricas
Rocuronio 0.6-1.2 mg/kg 0.15 mg/kg PRN 1ª elección; ISR: 1.2 mg/kg (inicio 60s)
Succinilcolina Neonatos/lactantes: 2 mg/kg IV; niños: 1.5 mg/kg; IM: 4 mg/kg — CONTRAINDICADA de rutina por riesgo hiperkaliemia/rabdomiólisis en miopatía oculta; solo para laringoespasmo refractario/ISR sin rocuronio
Cisatracurio 0.15 mg/kg 0.03 mg/kg PRN Metabolismo de Hofmann → ideal en IR/IH
Vecuronio 0.1 mg/kg 0.02 mg/kg PRN Duración más larga en neonatos
Atracurio 0.5 mg/kg 0.1 mg/kg PRN Liberación histamina (broncoespasmo)
Sugammadex Reversión rutinaria: 2 mg/kg; reversión profunda: 4 mg/kg; ISR: 16 mg/kg — Aprobado ≥2 años (uso off-label en neonatos reportado)
Neostigmina 0.04-0.07 mg/kg + atropina 20 μg/kg — TOF ≥2 respuestas; monitorizar siempre

3.4 Mantenimiento anestésico

Inhalatoria (estándar en pediatría):

Edad MAC Sevoflurano MAC Desflurano MAC Isoflurano
Neonato 0-1m 3.3% 9.2% 1.6%
Lactante 6-12m 3.2% 9.9% 1.8%
1-3 años 2.8% 9.1% 1.6%
3-5 años 2.5% 8.6% 1.5%
5-12 años 2.3% 8.0% 1.3%

TIVA (total intravenous anesthesia): - Propofol + remifentanilo: segunda línea en pediatría - Precaución propofol en <3 años: riesgo PRIS (síndrome de infusión de propofol) - Propofol: 6-12 mg/kg/h (primeros 15 min) → 6-9 mg/kg/h → reducir gradualmente - Remifentanilo: 0.1-0.5 μg/kg/min - BIS/Entropía: validación limitada en <1 año; valores objetivo 40-60 como en adultos

4. FLUIDOTERAPIA Y TRANSFUSIÓN PEDIÁTRICA

4.1 Líquidos de mantenimiento — regla 4-2-1

Peso Velocidad Ejemplo
0-10 kg 4 ml/kg/h 8 kg → 32 ml/h
10-20 kg 40 ml/h + 2 ml/kg/h por cada kg >10 15 kg → 40 + 10 = 50 ml/h
>20 kg 60 ml/h + 1 ml/kg/h por cada kg >20 30 kg → 60 + 10 = 70 ml/h

Composición de líquidos:

Situación Líquido recomendado Notas
Mantenimiento intraop >28 días Ringer Lactato o Plasmalyte Isotónico balanceado
Mantenimiento intraop >28 días Evitar suero glucosado solo Riesgo hiponatremia, hiperglucemia
Neonatos (<28d) con riesgo hipoglucemia Glucosa 10% a 3-5 ml/kg/h + SSF/RL separado Monitorizar glucemia horaria
Neonatos a término (cirugía corta) RL o glucosa 1-2.5% en RL Control glucemia
Reposición pérdidas RL o SSF 0.9% Bolos de 10-20 ml/kg

4.2 Reposición de pérdidas

Sangrado permisible (ABL):

==ABL = EBV × (Hto actual - Hto mínimo aceptable) / Hto medio==

Donde EBV (estimated blood volume) = peso × volemia por edad (ml/kg)

Edad Volemia (ml/kg) Hto mínimo aceptable
Prematuro 90-100 35-40% (Hb 12 si ventilado)
Neonato a término 80 30-35% (Hb 10-12)
Lactante 3-12m 75 22-25% (Hb 7-8)
Niño 1-12 años 70 21% (Hb 7)

Ejemplo ABL: Lactante 8 kg, Hto 35%, Hto mín 25%: - EBV = 8 × 75 = 600 ml - ABL = 600 × (35-25) / 30 = 200 ml

Reposición hemorragia: - Cristaloide: 1 ml por cada 1 ml perdido (RL/Plasmalyte) - Coloide: 1 ml por 1 ml (albúmina 5%, gelatina) - Concentrado hematíes: 1 ml por 1 ml si supera ABL

4.3 Transfusión pediátrica

Producto Dosis Efecto esperado Notas
CH (concentrado hematíes) 10-15 ml/kg ↑ Hb 2-3 g/dL Irradiados en <4m o inmunosuprimidos; CMV negativo en prematuros
PFC (plasma fresco) 10-15 ml/kg ↑ factores ~20-30% INR >1.5, sangrado activo
Plaquetas 5-10 ml/kg (aféresis) o 1 U/5kg (pool) ↑ plaquetas 30-50×10⁹ Umbral <50×10⁹ si sangrado; <100×10⁹ neurocirugía
Crioprecipitado 5-10 ml/kg ↑ fibrinógeno 0.5-1 g/L Si fibrinógeno <1.5 g/L
Fibrinógeno (Haemocomplettan) 30-50 mg/kg ↑ fibrinógeno 1 g/L aprox Más preciso que crioprecipitado
Ácido tranexámico 10-15 mg/kg bolo + 5 mg/kg/h Antifibrinolítico Cirugía cardiaca, escoliosis, craneosinostosis

Umbrales transfusionales:

Grupo Umbral Hb (g/dL)
Neonato ventilado / cardiopatía <12
Neonato estable <10
Lactante en UCI <7-8
Niño sano perioperatorio <7
Niño con cardiopatía cianótica <12-14

Transfusión masiva pediátrica (>40 ml/kg en 24h o >volemia en 24h): - Ratio 1:1:1 (CH:PFC:plaquetas) cuando posible - Calcio: monitorizar Ca²⁺ ionizado (citrato de hemoderivados quela calcio) - CaCl₂ 10%: 0.2 ml/kg (20 mg/kg) o gluconato cálcico: 0.5-1 ml/kg - Hipotermia: calentar todos los hemoderivados - Hiperkaliemia: riesgo con CH almacenados → monitorizar K⁺

5. ANESTESIA REGIONAL PEDIÁTRICA

5.1 Bloqueo caudal epidural

El bloqueo regional más frecuente en pediatría.

Parámetro Detalle
Indicación Cirugía infraumbilical: herniorrafia, orquidopexia, circuncisión, hipospadias, MMII
Posición Decúbito lateral (rodillas al pecho) o prono
Aguja 22G corta (aguja caudal o IV corta)
Identificación Palpación triángulo sacro (ambas EIPS + hiato sacro); pérdida de resistencia a SSF
Comprobación Aspirar: no sangre, no LCR; inyección suave sin resistencia; no distensión subcutánea

Dosificación bloqueo caudal:

Volumen (ml/kg) Nivel alcanzado Cirugía
0.5 ml/kg Sacro-lumbar (S-L2) Circuncisión, periné
0.75 ml/kg Lumbar alto (L1-T12) Herniorrafia, orquidopexia
1.0 ml/kg Torácico bajo (T10) Abdominal infraumbilical
1.25 ml/kg Torácico medio (T6-8) Abdominal supra e infraumbilical

Anestésico local:

Fármaco Concentración Dosis máxima
Bupivacaína 0.25% (o 0.125% para analgesia) 2.5 mg/kg (con adrenalina: 3 mg/kg)
Ropivacaína 0.2% 3 mg/kg
Levobupivacaína 0.25% 2.5 mg/kg

Adyuvantes caudales:

Adyuvante Dosis Efecto
Clonidina 1-2 μg/kg Prolonga analgesia 4-6h; sedación leve
Morfina (sin conservante) 30-50 μg/kg Prolonga 12-24h; riesgo depresión respiratoria tardía → monitorización 24h
Dexmedetomidina 0.5-1 μg/kg Similar a clonidina; en estudio
Ketamina (sin conservante) 0.5 mg/kg Prolonga 4-6h; reserva para casos seleccionados

5.2 Bloqueos ecoguiados — dosis

Bloqueo Indicación Fármaco Dosis
TAP (transverso abdominal) Pared abdominal inferior, apendicectomía Ropivacaína 0.2% 0.3-0.5 ml/kg por lado
Recto abdominal Herniorrafia umbilical, línea media Ropivacaína 0.2% 0.1 ml/kg por lado
Ilio-inguinal / iliohipogástrico Herniorrafia inguinal, orquidopexia Bupivacaína 0.25% 0.1 ml/kg
Peneano Circuncisión, hipospadias Bupivacaína 0.25% 0.1 ml/kg por lado
Femoral Fractura fémur, cirugía rodilla Ropivacaína 0.2% 0.3-0.5 ml/kg
Ciático Cirugía pie/tobillo Ropivacaína 0.2% 0.3-0.5 ml/kg
Axilar Cirugía mano/antebrazo Ropivacaína 0.2% 0.3-0.5 ml/kg
ESP (erector espinal) Cirugía torácica, escoliosis Ropivacaína 0.2% 0.3-0.5 ml/kg por nivel
Paravertebral Toracotomía, nefrectomía unilateral Bupivacaína 0.25% 0.3 ml/kg
QL (cuadrado lumbar) Cirugía abdominal baja, nefrectomía Ropivacaína 0.2% 0.3-0.5 ml/kg

Precauciones bloqueo peneano: - NUNCA usar anestésico local con adrenalina (riesgo isquemia — arteria terminal) - Anestésico: bupivacaína 0.25% sin vasoconstrictor

5.3 Raquianestesia neonatal

Parámetro Detalle
Indicación principal Ex-prematuro <60 semanas edad postconcepcional con riesgo de apnea post-anestesia general
Cirugía Herniorrafia inguinal (la más frecuente)
Posición Sentado o decúbito lateral
Nivel punción L4-L5 o L5-S1 (médula termina L3 en neonatos, más baja que adulto)
Aguja 25G espinal, 25-38mm
Anestésico Bupivacaína hiperbara 0.5%: 0.5-1 mg/kg (dosis total: 0.5-1.5 mg)
Duración 45-90 min (menor que adulto: mayor Vd, mayor flujo espinal)
Sedación EVITAR (anula ventaja de evitar AG para apnea)

Ventaja: evitar apnea postoperatoria asociada a anestesia general en ex-prematuros.

5.4 Epidural pediátrica continua

Parámetro Detalle
Catéter 19-20G (por aguja Tuohy 18G)
Nivel Preferir catéter caudal avanzado a nivel lumbar/torácico en <1 año
Perfusión Bupivacaína 0.0625-0.125% + fentanilo 1-2 μg/ml
Velocidad Neonatos: 0.2-0.3 ml/kg/h; lactantes/niños: 0.3-0.4 ml/kg/h
Dosis máxima AL Bupivacaína 0.2 mg/kg/h (neonatos), 0.4 mg/kg/h (>6 meses)
Duración Hasta 72h con monitorización adecuada

6. URGENCIAS Y EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

6.1 Laringoespasmo

Algoritmo de manejo:

  1. Reconocer: estridor inspiratorio, retracción torácica, SpO₂ en descenso, ventilación imposible con mascarilla
  2. Actuar inmediatamente: - Retirar estímulo (aspiración, tubo, cuerpo extraño) - Maniobra de Larson: presión firme bilateral en la escotadura mandibular (posterior al lóbulo auricular, anterior a mastoides) - CPAP con O₂ 100% a presión progresiva (jaw thrust + mascarilla hermética)
  3. Si NO cede (15-30 segundos): - Propofol 0.5-1 mg/kg IV (primera línea si hay vía IV) - O Succinilcolina 0.5-1 mg/kg IV (si no hay vía: 2-4 mg/kg IM en deltoides)
  4. Si bradicardia: - Atropina 20 μg/kg IV (mínimo 100 μg)
  5. Si desaturación severa <75%: - Ventilación con presión positiva - Intubación si laringoespasmo completo persistente

Prevención: - Extubación en plano profundo O completamente despierto (evitar extubación en el estadio 2) - Aspiración orofaríngea suave antes de despertar - Lidocaína IV 1 mg/kg 2 min antes de extubación (reduce irritabilidad refleja)

6.2 Broncoespasmo perioperatorio

Tratamiento Dosis Vía Notas
Salbutamol nebulizado <20kg: 2.5 mg; >20kg: 5 mg Nebulizado cada 20 min Primera línea
Salbutamol MDI 2-10 puffs con cámara espaciadora Inhalado por TET Con adaptador
Salbutamol IV 5 μg/kg bolo → 1-5 μg/kg/min IV Monitorizar FC, K⁺
Ipratropio nebulizado 250 μg (<20kg), 500 μg (>20kg) Nebulizado Asociar a salbutamol
Adrenalina nebulizada 0.5 ml/kg de 1:1000 (máx 5 ml) Nebulizada Efecto alpha + beta
Adrenalina IV 1-5 μg/kg bolo IV Broncoespasmo severo
Sulfato de Mg 25-50 mg/kg IV en 20 min IV lento Máx 2g; monitorizar PA
Hidrocortisona 4 mg/kg IV IV Efecto en 4-6h
Profundizar anestesia Sevoflurano ↑ o propofol bolo — Broncodilatación directa
Ketamina 1-2 mg/kg IV IV Broncodilatador potente

6.3 Hipertermia maligna (HM) pediátrica

Misma presentación y manejo que adulto — las dosis de dantroleno NO cambian por peso.

Paso Acción
1. Reconocer ETCO₂ en aumento inexplicable, rigidez, taquicardia, acidosis, ↑ temperatura
2. Retirar desencadenante Suspender halogenados + succinilcolina; cambiar circuito y cal sodada
3. Hiperventilación O₂ 100%, flujo alto (>10 L/min)
4. Dantroleno 2.5 mg/kg IV en bolo; repetir cada 5-10 min hasta control (máximo 10 mg/kg)
5. Enfriamiento SSF frío IV, compresas, lavado gástrico/vesical frío; objetivo: Temp <38.5°C
6. Tratar arritmias NO usar verapamilo (colapso con dantroleno); amiodarona si VF/VT
7. Acidosis Bicarbonato 1-2 mEq/kg si pH <7.2
8. Hiperkaliemia Insulina 0.1 U/kg + glucosa 0.5 g/kg; CaCl₂ 10 mg/kg; salbutamol IV
9. Monitorizar CK, mioglobina, coagulación, gases, K⁺, lactato cada 6h durante 48-72h
10. UCI Ingreso mínimo 24-48h; dantroleno 1 mg/kg/6h durante 24-48h

6.4 Reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica — ERC/ILCOR 2021

Parámetro Lactante (<1 año) Niño (1 año-pubertad)
Comprobar respuesta Estimular planta del pie Hablar, estimular
Abrir vía aérea Posición neutra Extensión cervical
Ventilaciones iniciales 5 ventilaciones de rescate 5 ventilaciones de rescate
Técnica compresiones 2 pulgares (rodeando tórax) o 2 dedos 1 o 2 manos (talón)
Localización Tercio inferior del esternón Tercio inferior del esternón
Profundidad 4 cm (⅓ del AP torácico) 5 cm (⅓ del AP torácico)
Frecuencia 100-120/min 100-120/min
Relación C:V 15:2 (2 rescatadores); 30:2 (1 rescatador) 15:2 (2 rescatadores); 30:2 (1 rescatador)
Adrenalina 10 μg/kg (0.1 ml/kg de 1:10.000) cada 3-5 min 10 μg/kg cada 3-5 min
Amiodarona 5 mg/kg (tras 3er choque en FV/TVSP) 5 mg/kg
Desfibrilación 4 J/kg (bifásico) 4 J/kg (bifásico)
Vía intraósea Tibial proximal (1ª si no vía IV en 60s) Tibial proximal
Adrenalina en asistolia/AESP Lo antes posible (primer ciclo) Lo antes posible
Adrenalina en FV/TVSP Tras 3er choque Tras 3er choque

Ritmos desfibrilables (FV/TV sin pulso): 1. Desfibrilación 4 J/kg 2. RCP 2 min 3. Desfibrilación 4 J/kg 4. RCP 2 min + adrenalina 10 μg/kg 5. Desfibrilación 4 J/kg 6. RCP 2 min + amiodarona 5 mg/kg 7. Continuar ciclos; amiodarona repetible 1 vez más (tras 5o choque)

Ritmos NO desfibrilables (asistolia/AESP): 1. RCP 2 min + adrenalina 10 μg/kg lo antes posible 2. Repetir adrenalina cada 3-5 min (cada 2 ciclos) 3. Buscar causas reversibles: 4H y 4T

Causas reversibles pediátricas (4H + 4T):

4H 4T
Hipoxia (la más frecuente) Neumotórax a Tensión
Hipovolemia Taponamiento cardíaco
Hiper/hipokaliemia Tóxicos/intoxicación
Hipotermia Tromboembolismo

6.5 Anafilaxia pediátrica

Fármaco Dosis
Adrenalina IM 10 μg/kg IM (0.01 ml/kg de 1:1000), repietir cada 5-10 min
Adrenalina IV (shock refractario) 1 μg/kg bolo → titular
Volumen RL/SSF 20 ml/kg bolo rápido
Hidrocortisona IV <1a: 25mg; 1-5a: 50mg; 6-12a: 100mg; >12a: 200mg
Clorfenamina IV <1a: 250μg/kg; 1-5a: 2.5mg; 6-12a: 5mg; >12a: 10mg
Salbutamol Nebulizado si broncoespasmo

7. ANESTESIA NEONATAL

7.1 Premedicación y ayuno neonatal

Ayuno neonatal (ESPA 2024 / APAGBI 2023):

Tipo de ingesta Tiempo de ayuno
Líquidos claros (agua, dextrosa) 2 horas
Leche materna 4 horas
Fórmula artificial 6 horas
Sólidos 6 horas

7.2 Patologías quirúrgicas neonatales

Patología Urgencia Consideraciones anestésicas clave
Hernia diafragmática congénita (HDC) Urgencia diferida (estabilizar primero) NO ventilar con mascarilla (distensión gástrica → comprime pulmón); intubación directa; SNG a bolsa; VT bajo (4-6 ml/kg); tolerar hipercapnia permisiva (pH >7.25); hipertensión pulmonar → iNO 20 ppm, sildenafilo, milrinona; evitar N₂O
Atresia esofágica ± fístula TE Urgente TET más allá de fístula traqueoesofágica; fibrobroncoscopia ideal para confirmar; evitar presión positiva alta (distensión gástrica por fístula); SNG en bolsón proximal a aspiración continua; posición semisentado
Onfalocele / Gastrosquisis Urgente Envolver asas intestinales (film plástico estéril); pérdidas insensibles masivas (10-20 ml/kg/h extra); hipotermia severa; hipovolemia; riesgo síndrome compartimental al cierre (monitorizar presión intraabdominal, presión vesical <20 mmHg)
Estenosis pilórica NO es urgencia quirúrgica Corregir alcalosis metabólica hipoclorémica ANTES de cirugía (Cl >100 mEq/L, K >3.5, pH <7.45, HCO₃ <30); ISR (estómago lleno); SNG para vaciar estómago
Enterocolitis necrotizante (ECN) Urgencia Shock séptico; tercer espacio masivo; coagulopatía; necesidad masiva de hemoderivados; acidosis metabólica severa; mantener Tª; vigilar perforación
Ductus arterioso persistente Electiva-urgente Indometacina/ibuprofeno IV (cierre farmacológico); si cirugía: toracotomía lateral izquierda; riesgo hipotensión al clipar; tener preparado hemoderivados
Mielomeningocele Urgente (48h) Decúbito prono o lateral; proteger defecto; intubación en posición lateral; riesgo alergia al látex (exposición temprana); anomalías Arnold-Chiari asociadas
Atresia intestinal Urgente SNG descompresión; riesgo aspiración; pérdidas tercer espacio; reposición volemia
Ano imperforado Electiva-urgente Colostomía neonatal → reparación definitiva posterior; asociar VACTERL (vertebral, anal, cardíaco, TE, renal, limb) → ecocardiograma

7.3 Control de temperatura neonatal

Medida Detalle
Temperatura quirófano ≥24°C general; ≥26°C neonatos
Manta térmica Tipo Bair Hugger bajo y/o sobre el paciente
Gorro Obligatorio (==cabeza = 20% superficie corporal en neonatos==)
Envolver extremidades Algodón + plástico
Fluidos calentados Calentador en línea para todos los líquidos IV
Gases humidificados y calentados HME o calentador activo
Monitorización Sonda esofágica o rectal continua obligatoria
Colchón térmico Gel térmico en mesa quirúrgica
Bolsa plástica Envolver tronco y MMII en film transparente (prematuros extremos)

7.4 Ventilación neonatal intraoperatoria

Parámetro Valor objetivo
Volumen tidal 4-6 ml/kg
Frecuencia respiratoria 25-40 rpm
PEEP 4-5 cmH₂O
FiO₂ Titular para SpO₂ 90-95%
P plateau <25 cmH₂O
ETCO₂ 35-45 mmHg (tolerar 45-55 en HDC)
Relación I:E 1:1.5-1:2
Flujo Circuito pediátrico con mínimo espacio muerto

Precauciones especiales: - Evitar hiperoxia → retinopatía de la prematuridad (ROP): SpO₂ objetivo 90-95% en prematuros - Evitar hipocapnia → vasoconstricción cerebral (riesgo isquemia) y displasia broncopulmonar - Pulmón neonatal: alta compliance pared torácica + baja compliance pulmonar → atelectasias frecuentes - Presión de reclutamiento: maniobras suaves (20-25 cmH₂O máximo)

7.5 Apnea postanestesia en neonatos/ex-prematuros

Parámetro Detalle
Riesgo Ex-prematuros <60 semanas edad postconcepcional
Definición Cese respiración ≥15 seg o acompañado de bradicardia/desaturación
Factores de riesgo Anemia (Hb <10), hipotermia, hipoglucemia, opioides, anestesia general
Prevención Raquianestesia (evitar AG), cafeína 10 mg/kg IV preoperatoria
Monitorización Monitorización apnea 12-24h postoperatoria obligatoria
Tratamiento Estimulación táctil → CPAP nasal → ventilación manual → intubación si recurrente

8. SEDACIÓN Y ANALGESIA PEDIÁTRICA

8.1 Analgesia pediátrica escalonada

Escalera analgésica adaptada a pediatría:

Nivel Fármacos Indicación
1 (leve) Paracetamol ± ibuprofeno Cirugía ambulatoria menor
2 (moderado) + metamizol, + bloqueo regional Herniorrafia, ORL
3 (severo) + opioides (morfina/fentanilo), + epidural Toracotomía, abdominal mayor, ortopedia mayor

Dosis analgésicos no opioides:

Fármaco Dosis Intervalo Vía Notas
Paracetamol 15 mg/kg /6h IV, VO Neonatos: 7.5 mg/kg/6h; rectal carga: 20-40 mg/kg; máx 75 mg/kg/día
Ibuprofeno 5-10 mg/kg /6-8h VO >3 meses, >5 kg; evitar en IR, asma severa, riesgo sangrado
Metamizol 20-40 mg/kg /6h IV lento (riesgo hipotensión) >3 meses; VO 10-20 mg/kg/6h
Ketorolaco 0.5 mg/kg (máx 15mg) /6-8h IV >1 año; máx 48h; precaución renal/sangrado
Dexketoprofeno 0.5 mg/kg /8h IV >6 años; corta duración

Dosis opioides pediátricos:

Fármaco Dosis IV bolo Perfusión Notas
Morfina 0.05-0.1 mg/kg cada 4h 10-40 μg/kg/h Neonatos: 0.02-0.05 mg/kg (reducir 50%)
Fentanilo 1-2 μg/kg 0.5-2 μg/kg/h Rigidez torácica si bolo rápido en neonatos
Remifentanilo 0.5-1 μg/kg 0.05-0.5 μg/kg/min No analgesia residual; ideal procedimientos cortos
Tramadol 1-2 mg/kg 0.1-0.25 mg/kg/h >1 año; precaución metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6 (depresión respiratoria)
Codeína CONTRAINDICADA <12 años — Retirada por muertes en metabolizadores ultrarrápidos
Oxicodona 0.05-0.1 mg/kg VO — Alternativa a morfina oral

PCA (analgesia controlada por paciente): - Edad mínima: ≥6 años (capacidad de comprender el sistema) - Morfina PCA: bolo 20 μg/kg, lockout 5-10 min, sin infusión basal (salvo excepciones) - NCA (nurse-controlled analgesia): para <6 años o pacientes con limitaciones cognitivas

8.2 Sedación para procedimientos

Fármaco Dosis Inicio/Duración Indicaciones/Notas
Propofol 1-3 mg/kg + bolos 0.5 mg/kg 30s / 5-10 min Procedimientos cortos (aspirado MO, PL, curas); ayuno obligatorio
Ketamina IV 1-2 mg/kg 1 min / 10-15 min Curas quemados, reducción fracturas; asociar atropina 20 μg/kg + ondansetrón 0.1 mg/kg
Ketamina IM 5-10 mg/kg 5 min / 20-30 min Sin vía IV; inyección deltoidea
Dexmedetomidina 0.5-1 μg/kg en 10 min → 0.5-1 μg/kg/h 10 min / duración infusión RMN, ecocardiograma; sedación sin depresión respiratoria significativa
Midazolam VO 0.5 mg/kg (máx 20mg) 15-30 min / 45-60 min Premedicación ansiolítica
Midazolam IV 0.05-0.1 mg/kg 2-3 min / 30-60 min Cosedación con ketamina
Midazolam intranasal 0.2-0.3 mg/kg 5-10 min / 30-45 min Sin vía IV; escozor nasal
Sevoflurano inhalado 2-4% en mascarilla Inmediato RMN, procedimientos radiológicos; requiere ayuno
Óxido nitroso 50% (Kalinox) Inhalado con mascarilla 3-5 min / cesa al retirar Procedimientos dolorosos breves; ≥1 año; autocontrol si coopera
Cloral hidrato 50-100 mg/kg VO (máx 2g) 30-60 min / 1-2h Pruebas imagen en <3 años; cada vez menos usado

Monitorización obligatoria en sedación: - SpO₂, FC, PA, capnografía (ideal), observación clínica continua - Material de reanimación preparado, aspiración - Ayuno obligatorio para sedación profunda (2h líquidos claros, 4h leche materna, 6h sólidos/fórmula)

9. CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

9.1 Shock pediátrico

Clasificación y tratamiento:

Tipo Signos 1ª línea vasoactivo Dosis
Shock frío (más frecuente en pediatría) Extremidades frías, relleno capilar lento, pulsos débiles, taquicardia Adrenalina 0.05-0.3 μg/kg/min
Shock caliente Extremidades calientes, pulsos saltones, relleno capilar flash Noradrenalina 0.05-1 μg/kg/min
Shock cardiogénico Hepatomegalia, edema pulmonar, galope Milrinona ± dobutamina Milrinona: 0.25-0.75 μg/kg/min; Dobutamina: 5-10 μg/kg/min

Fluidoterapia en shock (actualización Surviving Sepsis 2024): - Bolos de 10-20 ml/kg de cristaloide isotónico (RL o SSF) - Administrar en 5-20 minutos con reevaluación entre bolos - Precaución con resucitación agresiva (lección FEAST trial): no dar 40-60 ml/kg en la primera hora sin reevaluación clínica - Máximo razonable: 40-60 ml/kg en primera hora SI hay respuesta clínica - Evaluar tras cada bolo: FC, PA, relleno capilar, diuresis, nivel conciencia, hepatomegalia

Shock refractario a fluidos → vasopresores:

Fármaco Dosis Indicación
Adrenalina 0.05-0.3 μg/kg/min Shock frío (periférico, vasoconstricto) — 1ª elección pediátrica
Noradrenalina 0.05-2 μg/kg/min Shock caliente (vasodilatado)
Dopamina 5-20 μg/kg/min Alternativa si no hay adrenalina/nora; menos predecible
Dobutamina 5-20 μg/kg/min Bajo gasto cardíaco, disfunción miocárdica
Milrinona 0.25-0.75 μg/kg/min Bajo gasto, hipertensión pulmonar; no bolo en shock (hipotensión)
Vasopresina 0.0002-0.002 U/kg/min Shock refractario a catecolaminas

Insuficiencia suprarrenal relativa (shock refractario): - Hidrocortisona: 2 mg/kg bolo → 50 mg/m²/día dividido en 3-4 dosis - Indicación: shock refractario a fluidos y vasopresores, o riesgo ISR (corticoides previos, púrpura fulminans)

9.2 Ventilación mecánica pediátrica en UCI

Parámetro Objetivo SDRA pediátrico (PALICC 2023)
Modo Presión controlada o volumen controlada con P limitada Presión controlada preferida en <20kg
VT 5-8 ml/kg peso ideal 6 ml/kg peso ideal
FR Según edad (ver tabla fisiología) Ajustar para pH >7.25
PEEP 5-8 cmH₂O Titular según tabla FiO₂/PEEP (PALICC)
FiO₂ Mínima para SpO₂ ≥94% SpO₂ 88-97% (tolerar 88-92% si PEEP ≥10)
Pplateau <28 cmH₂O <28 cmH₂O
Driving pressure <15 cmH₂O <15 cmH₂O
pH 7.30-7.45 ≥7.25 (hipercapnia permisiva)

Tabla FiO₂/PEEP orientativa (adaptada PALICC):

FiO₂ 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
PEEP 5 5-8 8-10 10 10-12 12-14 14 14-18

Criterios SDRA pediátrico (PALICC 2023): - Inicio agudo (<7 días) - Infiltrados bilaterales nuevos en imagen - Índice de oxigenación (IO) o saturación (ISO): - Leve: IO 4-8 o ISO 5-7.5 - Moderado: IO 8-16 o ISO 7.5-12.3 - Severo: IO ≥16 o ISO ≥12.3 - IO = (FiO₂ × Pmedia × 100) / PaO₂

VAFO (ventilación alta frecuencia oscilatoria): - Considerar si Pplateau >28 cmH₂O con VT protector en SDRA severo - Pmedia: 2-5 cmH₂O por encima de la usada en VMC - Frecuencia: 6-12 Hz (neonatos 8-15 Hz) - Amplitud: ajustar para vibración torácica visible hasta pelvis

Destete ventilatorio pediátrico: - Test respiración espontánea (SBT): PS 5-10 cmH₂O + PEEP 5 durante 30-120 min - Criterios de extubación: FiO₂ ≤0.4, PEEP ≤5, reflejos presentes, estabilidad hemodinámica - Fuga audible con balón desinflado (o fuga >10% VT): predictor de edema laríngeo mínimo - Dexametasona 0.5 mg/kg/6h × 4 dosis pre-extubación si alto riesgo estridor

9.3 Sedación y analgesia en UCI pediátrica

Fármaco Dosis perfusión Notas
Midazolam 0.05-0.2 mg/kg/h (bolos 0.05-0.1 mg/kg) Acumulación en IR; tolerancia rápida
Propofol 1-4 mg/kg/h (corto plazo) PROHIBIDO perfusión >48h en <16 años (PRIS: acidosis láctica, rabdomiólisis, hiperlipidemia, fallo cardíaco)
Dexmedetomidina 0.2-1.4 μg/kg/h De elección para destete sedación; menor depresión respiratoria; bradicardia dosis-dependiente
Fentanilo 1-3 μg/kg/h Tolerancia rápida → rotar a morfina; rigidez torácica a dosis altas
Morfina 10-40 μg/kg/h Histamina (hipotensión, broncoespasmo); acumulación metabolito M6G en IR neonatal
Ketamina 0.5-2 mg/kg/h Ahorra opioides; útil en quemados; no aumenta PIC si ventilación controlada
Clonidina 0.5-2 μg/kg/h (o 1-5 μg/kg VO/8h) Prevención y tratamiento abstinencia; hipotensión, bradicardia

Síndrome de abstinencia iatrogénico (SAI): - Riesgo: opioides y/o BZD ≥5 días de infusión continua - Signos: agitación, temblores, diarrea, sudoración, fiebre, taquicardia, hipertensión - Reducción gradual: 10-20% diaria de la dosis - Metadona VO: conversión (dosis total fentanilo IV 24h → metadona VO: ratio ~100:1 de μg fentanilo a mg metadona); administrar /8-12h - Clonidina VO: 1-5 μg/kg/8h (adyuvante) - Evaluación: Escala WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool) o SOS score

Evaluación sedación pediátrica:

Escala Uso Rango
COMFORT-B Estándar en UCIP 6-30 (objetivo 11-17)
SBS (State Behavioral Scale) Alternativa -3 a +2
Richmond (RASS) Adaptada de adultos -5 a +4
BIS/Entropía Monitor EEG 40-60 objetivo

9.4 Estado epiléptico pediátrico

Paso Tiempo Tratamiento
1ª línea 0-5 min Midazolam 0.15 mg/kg IV/IO (o 0.2 mg/kg IM/IN) o Diazepam 0.15-0.2 mg/kg IV/rectal
Repetir 1ª línea 5-10 min Repetir BZD si no cede
2ª línea 10-20 min Levetiracetam 40-60 mg/kg IV en 15 min (máx 4500mg) o Fenitoína 20 mg/kg IV en 20 min (monitorizar ECG) o Valproato 40 mg/kg IV en 5 min
3ª línea (refractario) >20 min Midazolam perfusión 0.1-0.4 mg/kg/h o Tiopental o Propofol (monitorizar EEG continuo, intubación)

10. SÍNDROMES PEDIÁTRICOS CON IMPLICACIÓN ANESTÉSICA

Síndrome Vía aérea Cardiovascular Otros Consideraciones anestésicas
Down (T21) VA difícil (macroglosia, micrognatia relativa, estenosis subglótica); inestabilidad atlantoaxoidea (20%) Cardiopatía congénita 50% (canal AV, CIV, CIA, Fallot) Hipotiroidismo, reflujo, apnea sueño, leucemia Rx flex/ext cervical preop (si síntomas); TET 1-2 tamaños menor; ecocardiograma; evitar posiciones cervicales extremas
Pierre Robin Micrognatia severa, glosoptosis, paladar hendido Generalmente normal Posible síndrome asociado (Stickler) VL/FBO; posición prona mejora obstrucción; ML como puente para intubación; despertar mantener prono/lateral
Treacher Collins Hipoplasia malar y mandibular, microstomía, coanas estrechas Generalmente normal Sordera conductiva VL, FBO; intubación puede empeorar con edad; planificar traqueostomía si fracaso
Mucopolisacaridosis (Hunter/Hurler) VA extremadamente difícil (infiltración tejidos, cuello corto, macroglosia, rigidez articular) Valvulopatía, miocardiopatía Apnea sueño, hepatoesplenomegalia, compresión medular FBO despierto si posible; traqueostomía también difícil; la VA empeora con la edad; inducción inhalatoria cautelosa
Epidermólisis bullosa Microstomía progresiva, anquilosis ATM Miocardiopatía (formas graves) Fragilidad cutánea extrema NADA de adhesivos/cintas/esparadrapo; lubricar mascarilla con vaselina; evitar succión oral agresiva; VL preferido; evitar compresión cutánea
Miopatías / Distrofias musculares (Duchenne, Becker) Normal o macroglosia leve Miocardiopatía dilatada (Duchenne ≥10a) Debilidad progresiva, escoliosis, IR restrictiva Contraindicado: succinilcolina y halogenados (rabdomiólisis/HM); TIVA obligatoria; relajantes: evitar o mínimas dosis (mayor sensibilidad); ecocardiograma preop
Parálisis cerebral Reflujo severo (aspiración crónica); macroglosia a veces Generalmente normal Convulsiones, espasticidad (baclofeno IT), contracturas, desnutrición, salivación ISR frecuentemente indicada; interacciones con antiepilépticos; respuesta variable a relajantes; dolor difícil de evaluar (escala FLACC-R)
Acondroplasia VA difícil (macrocefalia, base cráneo estrecha, cuello corto, macroglosia relativa) Generalmente normal Estenosis canal espinal → raquianestesia difícil; foramen magno estrecho VL; intubación con TET menor; raqui/epidural: anatomía impredecible, ecoguiada; monitorizar compresión medular
TEA (Autismo) Normal Normal Ansiedad extrema, conducta impredecible, sensibilidad sensorial Premedicación: midazolam 0.5 mg/kg VO (máx 20mg), 30 min antes; dexmedetomidina IN alternativa; minimizar estímulos sensoriales; permitir objeto familiar; inducción inhalatoria suele ser bien tolerada
Labio/paladar hendido Dificultad con mascarilla facial; intubación puede ser difícil (palatosquisis amplia) Posible cardiopatía si sindromático Posible Pierre Robin asociado Hoja recta preferida; TET preformado (RAE oral); evitar obstruir TET con separador Dingman; infiltración local con adrenalina (cirujano)
Artrogriposis Mandíbula normal o hipoplásica; rigidez cervical Variable Contracturas articulares múltiples; potencial HM Evitar halogenados/succinilcolina si sospecha miopatía; acceso vascular difícil; posicionamiento cuidadoso
Síndrome de Williams Normal habitualmente Estenosis aórtica supravalvular, estenosis pulmonar, HTA Hipercalcemia, retraso cognitivo, "personalidad social" Riesgo muerte súbita con anestesia (estenosis coronaria); evitar bradicardia y vasodilatación; mantener precarga; monitorización invasiva si estenosis significativa
Síndrome de Marfan Paladar ojival, subluxación cristalino Dilatación raíz aórtica, prolapso mitral Ectopia lentis, escoliosis, neumotórax espontáneo Ecocardiograma preop; evitar HTA (riesgo disección); profilaxis endocarditis si valvulopatía; riesgo neumotórax

Notas prácticas adicionales:

APÉNDICE A: DOSIS RÁPIDAS DE EMERGENCIA POR PESO

Tabla de emergencia — dosis por peso

Peso (kg) 3 5 8 10 15 20 25 30
Adrenalina 1:10.000 (ml) 0.3 0.5 0.8 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
Atropina 0.5mg/ml (ml) 0.2 0.2 0.3 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2
Amiodarona 5mg/kg (mg) 15 25 40 50 75 100 125 150
Desfibrilación 4J/kg (J) 12 20 32 40 60 80 100 120
Fluido bolo 10ml/kg (ml) 30 50 80 100 150 200 250 300
TET sin balón (mm) 3.0 3.5 3.5-4 4.0 4.5-5 5.0-5.5 5.5-6 6.0-6.5
Propofol 3mg/kg (mg) 9 15 24 30 45 60 75 90
Rocuronio 1mg/kg (mg) 3 5 8 10 15 20 25 30
Succinilcolina 2mg/kg (mg) 6 10 16 20 30 30 37 45
Dantroleno 2.5mg/kg (mg) 7.5 12.5 20 25 37.5 50 62.5 75
Sugammadex 2mg/kg (mg) 6 10 16 20 30 40 50 60
Tranexámico 10mg/kg (mg) 30 50 80 100 150 200 250 300
CH 10ml/kg (ml) 30 50 80 100 150 200 250 300
Mantenimiento 4-2-1 (ml/h) 12 20 32 40 50 60 65 70

APÉNDICE B: CHECKLIST PREOPERATORIO PEDIÁTRICO

APÉNDICE C: ESCALAS DE DOLOR PEDIÁTRICO

Escala Edad Tipo Rango Intervención si
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) Prematuros y neonatos Conductual 0-7 ≥4
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) 0-7 años o no verbal Conductual 0-10 ≥4
FLACC-R (revisada) Discapacidad cognitiva Conductual 0-10 ≥4
Wong-Baker (caras) ≥3-4 años (cooperadores) Autoinforme 0-10 (6 caras) ≥4
EVA (Escala Visual Analógica) ≥7-8 años Autoinforme 0-10 ≥4
COMFORT-B UCI (sedación) Conductual + fisiológica 6-30 <11 (sobresedado) o >17 (infrasedado)
NRS (Numerical Rating Scale) ≥8 años Autoinforme 0-10 ≥4

Guía de referencia personal — Anestesia Pediátrica y Neonatal. Verificar dosis según peso, edad y contexto clínico. Actualizado marzo 2025. Referencias: NICE 2024, APAGBI 2023, ILCOR Neonatal 2021, ESPA 2024, PALICC 2023, ERC Paediatric 2021, SPANZA 2023, APA Good Practice Guidelines