Manejo del Dolor Perioperatorio — Guía Rápida Personal

Referencia clínica personal — Anestesiología Actualizado según guías ERAS Society 2024, PROSPECT 2024-2025, ASA Practice Guidelines 2024 Última revisión: marzo 2025

1. Analgesia Multimodal — Concepto y Estrategia

Principio fundamental: combinar fármacos y técnicas con distintos mecanismos de acción para lograr sinergia analgésica, reducir dosis individuales y minimizar efectos adversos (especialmente opioides).

Escalera Analgésica Modificada para Dolor Agudo Perioperatorio

Escalón Fármacos / Técnicas Indicación
Base (siempre) Paracetamol + AINE/COXIB (salvo CI) Todo paciente quirúrgico
Escalón 2 + Metamizol o tramadol Dolor moderado esperado
Escalón 3 + Opioide potente (morfina, fentanilo) Dolor severo
Coadyuvantes Ketamina, lidocaína IV, gabapentinoides, dexametasona, MgSO₄ Según perfil del paciente y cirugía
Técnicas regionales Epidural, bloqueos periféricos, infiltración herida Pilar fundamental ERAS

Objetivo ERAS 2024: EVA ≤ 3 en reposo, ≤ 5 en movimiento. Priorizar analgesia libre de opioides o con mínimo opioide siempre que sea posible.

2. Paracetamol (Acetaminofeno)

Parámetro Adulto Pediátrico
Dosis IV 1 g / 6-8 h (infusión 15 min) 15 mg/kg / 6 h (máx 60 mg/kg/día)
Dosis VO/VR 1 g / 6-8 h 15 mg/kg / 4-6 h
Dosis máxima/día 4 g/día 75 mg/kg/día (máx 4 g)
Dosis reducida 2 g/día si hepatopatía, <50 kg, etilismo, desnutrición, deshidratación Neonatos: 7.5 mg/kg/6h

3. AINEs y COXIBs

Dosis y Vías

Fármaco Dosis Intervalo Vía Dosis máx/día Duración máx
Ketorolaco 30 mg (15 mg si >65a, IR, <50 kg) /8 h IV/IM 90 mg (60 mg en ajuste) 2 días IV, 7 días VO
Dexketoprofeno 50 mg /8 h IV (infusión 10-30 min) 150 mg 2 días IV
Ibuprofeno 400-600 mg /6-8 h VO 2400 mg —
Diclofenaco 75 mg /12 h IM/IV 150 mg 2 días parenteral
Parecoxib (→valdecoxib) 40 mg (dosis inicial), luego 20-40 mg /12 h IV/IM 80 mg 3 días
Celecoxib 200-400 mg /12-24 h VO 400 mg —
Etoricoxib 60-120 mg /24 h VO 120 mg —

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas de AINEs:

Ventaja COXIBs: no alteran función plaquetaria → útiles cuando AINEs clásicos están CI por riesgo hemorrágico. Parecoxib es el único COXIB IV disponible.

4. Metamizol (Dipirona)

Parámetro Valor
Dosis IV 2 g / 6-8 h en infusión lenta (≥15 min)
Dosis VO 575 mg-1 g (1-2 cápsulas) / 6-8 h
Dosis máx/día 6 g/día
Mecanismo Inhibición COX central + activación vía óxido nítrico-GMPc + cannabinoides endógenos

Precauciones y Riesgos

5. Opioides

5.1 Morfina

Vía / Técnica Dosis Notas
PCA IV Bolo 1-2 mg, lockout 6-10 min, sin perfusión basal Máx 4h: 30 mg. No perfusión basal en planta (riesgo depresión respiratoria)
IV bolos 0.05-0.1 mg/kg (titular cada 5 min) Titular en URPA hasta EVA <4
Subcutánea 0.1 mg/kg / 4 h Alternativa cuando no hay vía IV
Intratecal 100-200 μg (dosis única) ERAS cesárea: 150 μg IT — analgesia 12-24h
Epidural 2-4 mg/24h (en mezcla) Vigilar depresión respiratoria tardía (6-12h)

5.2 Fentanilo

Vía Dosis Notas
IV bolos 25-50 μg (titular) Inicio 1-2 min, duración 30-60 min
PCA IV Bolo 10-20 μg, lockout 5-10 min Alternativa a morfina PCA
Transdérmico Parche 12-25-50-75-100 μg/h Solo para dolor crónico estable, NO dolor agudo. Inicio 12-24h
Transmucoso 200-800 μg (fentanilo oral) Dolor irruptivo oncológico
Epidural 2 μg/ml en mezcla con AL Componente de analgesia epidural

5.3 Tramadol

Parámetro Valor
Dosis IV 100 mg / 6-8 h (infusión lenta 20-30 min)
Dosis VO 50-100 mg / 6-8 h
Dosis máx/día 400 mg/día
Mecanismo Agonista μ débil + inhibición recaptación serotonina/noradrenalina

5.4 Oxicodona

Formulación Dosis Intervalo
Liberación inmediata 5-10 mg VO /4-6 h
Liberación prolongada 10-20 mg VO /12 h
IV (donde disponible) 1-5 mg /4-6 h
Oxicodona/naloxona LP (Targin®) 10/5-20/10 mg /12 h — naloxona reduce estreñimiento

5.5 Tabla de Equianalgesia Opioide

Opioide Dosis parenteral (mg) Dosis oral (mg) Factor conversión a morfina oral
Morfina 10 30 1 (referencia)
Fentanilo 0.1 (100 μg) — Parche 25 μg/h ≈ 60-90 mg morfina oral/día
Oxicodona 7.5 20 ×1.5 (oxi oral → morfina oral)
Hidromorfona 1.5 7.5 ×4
Tramadol 100 150 ×0.2 (débil)
Meperidina 75-100 300 ×0.1 — evitar uso prolongado (normeperidina)
Tapentadol — 100 ×0.3
Buprenorfina 0.3 0.4 SL — (techo analgésico parcial)

Regla práctica de conversión: Al rotar opioides, reducir 25-50% la dosis equianalgésica calculada por tolerancia cruzada incompleta, y titular.

6. Coadyuvantes Analgésicos

6.1 Ketamina en Subdosis

Parámetro Dosis
Bolo IV 0.25-0.5 mg/kg (inducción o incisión)
Perfusión intraoperatoria 0.1-0.25 mg/kg/h
Perfusión postoperatoria 0.05-0.15 mg/kg/h (máx 24-72h)

Indicaciones principales: - Hiperalgesia inducida por opioides (uso prolongado de remifentanilo) - Tolerancia opioide previa (dolor crónico, pacientes en tratamiento crónico con opioides) - Dolor crónico preoperatorio / sensibilización central - Cirugías con alto componente neuropático (amputación, toracotomía)

Mecanismo: antagonista NMDA → bloquea sensibilización central (wind-up)

Efectos secundarios a subdosis: generalmente mínimos — disforia leve, nistagmo, sueños vívidos. A subdosis analgésicas (<0.5 mg/kg/h) los efectos psicoticomiméticos son raros

CI: HTA no controlada, eclampsia, psicosis activa, hipertensión intracraneal

6.2 Lidocaína IV (Sistémica)

Parámetro Dosis
Bolo IV 1.5 mg/kg (en 10-15 min, tras inducción)
Perfusión 1-2 mg/kg/h intraop; 0.5-1 mg/kg/h postop (máx 24h)

Indicaciones (evidencia PROSPECT 2024): - Cirugía abdominal — máximo beneficio demostrado (reduce íleo paralítico) - Cirugía de mama, cirugía ambulatoria - Alternativa cuando epidural torácica no es posible

Beneficios: analgesia, antihiperalgésico, antiinflamatorio, procinético (reduce íleo), reduce consumo de opioides

Monitorizar: ECG continuo durante perfusión. Síntomas de toxicidad: acúfenos, sabor metálico, parestesias peribucales → suspender inmediatamente

CI: bloqueo AV, bradicardia severa, hepatopatía grave, tratamiento concomitante con antiarrítmicos clase I. No combinar con bloqueos regionales de gran volumen (riesgo acumulativo de toxicidad por AL)

6.3 Gabapentinoides

Fármaco Dosis preoperatoria Mantenimiento postop Notas
Gabapentina 300-600 mg VO (2h preop) 300 mg/8h VO ×3-7 días Ajustar en IR
Pregabalina 75-150 mg VO (1-2h preop) 75 mg/12h VO ×3-7 días Más predecible (biodisponibilidad 90%)

Evidencia PROSPECT 2024: Beneficio selectivo — indicados cuando hay: - Componente neuropático del dolor - Dolor preoperatorio crónico - Consumo crónico de opioides - Cirugías con alto riesgo de dolor crónico postquirúrgico

Efectos adversos: somnolencia, mareo, visión borrosa → precaución en ancianos, combinar con opioides aumenta riesgo de sedación/depresión respiratoria. FDA Warning 2019: riesgo respiratorio en combinación con opioides/BZD

6.4 Dexametasona

Indicación Dosis
Analgesia + PONV 4-8 mg IV (tras inducción)
Adyuvante bloqueo nervioso 4 mg perineurales (off-label, prolonga bloqueo 6-8h)

6.5 Dexmedetomidina

Uso Dosis
Perfusión IV sedoanalgesia 0.2-0.5 μg/kg/h (sin bolo en postop)
Bolo lento (intraop) 0.5-1 μg/kg en 10-20 min
Adyuvante epidural/perineural 0.5-1 μg/kg (prolonga bloqueo)

6.6 Sulfato de Magnesio

Parámetro Dosis
Bolo IV 30-50 mg/kg (en 15-20 min, tras inducción)
Perfusión 6-20 mg/kg/h intraop

7. Analgesia Epidural Postoperatoria

Mezcla Estándar

Componente Concentración Ritmo de perfusión
Bupivacaína 0.1% (1 mg/ml) —
Fentanilo 2 μg/ml —
Mezcla combinada Bupivacaína 0.1% + fentanilo 2 μg/ml 5-10 ml/h
Alternativa PCEA Perfusión basal 4-5 ml/h + bolos 3-5 ml, lockout 20-30 min —

Alternativas: ropivacaína 0.2% + fentanilo 2 μg/ml (menor bloqueo motor); levobupivacaína 0.125% + fentanilo 2 μg/ml

Nivel de Inserción por Cirugía

Cirugía Nivel epidural Dermatomas objetivo
Toracotomía, esofagectomía T5-T7 T3-T8
Cirugía abdominal alta T7-T9 T6-T12
Cirugía abdominal baja, colorrectal T9-T11 T8-L1
Cesárea (postop) L2-L4 (+ morfina IT) T10-S2
Cadera, fémur L2-L4 T12-L3

Manejo del Catéter Epidural

Vigilancia diaria: - Nivel sensitivo y motor (Bromage) cada 8-12h - Evaluación del punto de inserción (eritema, secreción, dolor) - Eficacia analgésica (EVA) y efectos adversos

Problemas frecuentes y soluciones:

Problema Acción
Analgesia insuficiente (unilateral) Retirar catéter 1-2 cm + bolo 5 ml de mezcla
Analgesia insuficiente (bilateral) Aumentar ritmo 2 ml/h, verificar conexiones, bolo rescate
Bloqueo motor excesivo (Bromage ≥2) Reducir concentración AL o suspender perfusión 1-2h
Hipotensión Reducir ritmo, fluidoterapia, efedrina si severa
Retención urinaria Sondaje vesical (frecuente con epidural lumbar)
Prurito (por opioide epidural) Naloxona 0.04-0.08 mg IV o naltrexona VO

Retirada del Catéter

Reglas de anticoagulación (ESRA/ASRA 2024):

Anticoagulante Intervalo antes de retirada Reinicio tras retirada
HBPM profiláctica 12 h 4 h
HBPM terapéutica 24 h 4 h
HNF IV 4 h (verificar TTPa normal) 1 h
Rivaroxabán 22-26 h (>18h) 6 h
Apixabán 26-30 h (>20h) 6 h
Dabigatrán 28-34 h (>TFG-dependiente) 6 h
Clopidogrel 5-7 días Tras retirada
AAS No es necesario suspender —

Retirar catéter cuando dolor controlado con analgesia oral multimodal (habitualmente 48-72h postop). Nunca retirar catéter epidural en ventana de anticoagulación.

Complicaciones Graves

Complicación Sospecha clínica Acción
Hematoma epidural Dolor espalda + debilidad progresiva MMII + retención urinaria RMN urgente → descompresión <6-8h
Absceso epidural Fiebre + dolor local + déficit neurológico RMN + hemocultivos + antibióticos + valorar cirugía
Migración intratecal Bloqueo motor bilateral denso + hipotensión severa Suspender perfusión, soportar PA, retirar catéter
Toxicidad sistémica AL Acúfenos, sabor metálico → convulsiones → arritmia Protocolo LAST: Intralipid 20%

8. Bloqueos Nerviosos Periféricos Continuos

Catéteres Perineurales — Principios Generales

Parámetro Protocolo estándar
Anestésico local Ropivacaína 0.2% (preferido) o bupivacaína 0.125%
Perfusión continua 5-8 ml/h
Bolos intermitentes (alternativa) 10-15 ml cada 4-6h (mejor distribución perineural)
PCRA (analgesia controlada paciente regional) Basal 5 ml/h + bolo 5 ml, lockout 30-60 min
Bombas elastoméricas Flujo fijo 5-8 ml/h, volumen 250-500 ml (duración 48-72h)

Bloqueos Específicos — Indicaciones Principales

Bloqueo Cirugía Catéter? Notas
Interescalénico Hombro (artroscopia, prótesis) Sí, 48-72h Riesgo parálisis frénica (evitar bilateral, precaución si EPOC)
Supraclavicular Codo, antebrazo, mano Sí Menor parálisis frénica que interescalénico
Infraclavicular Húmero distal, codo, mano Sí (fijación estable) Catéter más seguro que axilar
Bloqueo canal aductor Prótesis de rodilla (ERAS) Sí, 48h Preserva fuerza cuádriceps vs bloqueo femoral
Ciático poplíteo Tobillo, pie Sí Combinar con safeno para cara medial
Paravertebral Toracotomía, mama, fracturas costales Sí, continuo Alternativa a epidural torácica
ESP (erector spinae) Torácica, abdominal, cadera Sí Más seguro que PVB, menor evidencia
TAP Abdominal (laparoscopia, cesárea) Dosis única habitual Analgesia somática pared abdominal (no visceral)

Bombas Elastoméricas — Manejo Ambulatorio

9. Protocolos ERAS — Analgesia por Tipo de Cirugía

9.1 Cirugía Colorrectal (ERAS Society 2024)

Componente Recomendación
Técnica regional Epidural torácica (T9-T11) × 48-72h o TAP bilateral + lidocaína IV
Base analgésica Paracetamol 1g/6h IV → VO + AINE (parecoxib 40mg/12h → celecoxib VO)
Lidocaína IV 1.5 mg/kg bolo + 1.5 mg/kg/h intraop + 24h postop (si no epidural)
Opioide Minimizar: PCA morfina solo si EVA >4 con analgesia multimodal completa
Coadyuvante Dexametasona 8 mg IV inducción
Objetivo Deambulación precoz (día 0-1), dieta oral día 0, retirada epidural día 2-3

9.2 Cesárea (ERAS / PROSPECT 2024)

Componente Recomendación
Anestesia Anestesia espinal (bupivacaína 10-12 mg hiperbara)
Morfina intratecal 100-150 μg IT (pilar analgésico, duración 12-24h)
Base analgésica Paracetamol 1g/6h + ibuprofeno 400-600mg/8h VO (desde 6h postop)
Rescate Tramadol 100mg/8h VO o oxicodona 5mg VO
TAP block Solo si NO se administró morfina intratecal o si anestesia general
PONV Ondansetrón 4mg + dexametasona 4mg (frecuente con morfina IT)
Vigilancia Monitorización respiratoria 12-24h por morfina IT (FR cada 1-2h)

Evitar: ketorolaco en cesárea si riesgo hemorrágico; AINEs seguros en lactancia (ibuprofeno primera línea)

9.3 Prótesis Total de Rodilla (ERAS / PROSPECT 2024)

Componente Recomendación
Bloqueo nervioso Bloqueo canal aductor (ACB) + IPACK (interspace between popliteal artery and knee capsule)
Infiltración periarticular (LIA) Ropivacaína 0.2% 100-150 ml + ketorolaco 30mg + adrenalina ± clonidina
Base analgésica Paracetamol 1g/6h + celecoxib 200mg/12h (desde preop)
Gabapentinoide Pregabalina 75-150 mg preop (si dolor crónico preexistente)
Crioterapia Hielo local continuo 48h
Opioide rescate Oxicodona 5mg VO / PRN, tapering rápido
Dexametasona 8 mg IV inducción

No recomendado ERAS 2024: bloqueo femoral continuo (retrasa deambulación por debilidad cuádriceps); epidural (riesgo/beneficio desfavorable en cirugía unilateral)

9.4 Cirugía Torácica — Toracotomía y VATS

Componente Toracotomía abierta VATS
Técnica regional Paravertebral continuo (T4-T6) o epidural torácica ESP block o paravertebral dosis única
Base analgésica Paracetamol + AINE/COXIB programados Paracetamol + AINE/COXIB
Coadyuvante Ketamina subdosis (alto riesgo dolor crónico) Gabapentina preop (si factores riesgo)
Opioide PCA morfina (complemento a regional) VO tramadol/oxicodona rescate
PROSPECT 2024 Paravertebral = epidural en eficacia, menos hipotensión y retención urinaria Bloqueo regional + multimodal suficiente

10. Dolor Neuropático Agudo Perioperatorio

Identificación Clínica

Características: dolor quemante, lancinante, alodinia, hiperalgesia en territorio nervioso. Frecuente tras: - Toracotomía (síndrome post-toracotomía 25-60%) - Mastectomía (síndrome post-mastectomía) - Amputación (dolor fantasma) - Hernioplastia inguinal (atrapamiento nervioso) - Cirugía de columna

Tratamiento Farmacológico

Fármaco Dosis Inicio efecto Notas
Gabapentina 300 mg/8h VO, titular hasta 1200 mg/8h 3-7 días Primera línea para dolor neuropático periop
Pregabalina 75 mg/12h VO, titular hasta 300 mg/12h 1-3 días Más rápida que gabapentina, más predecible
Amitriptilina 10-25 mg VO nocturno, titular hasta 75 mg 1-2 semanas Eficaz si componente central, insomnio. CI: ancianos (anticolinérgico)
Duloxetina 30-60 mg/24h VO 1-2 semanas Alternativa a amitriptilina si CI anticolinérgicos
Parche lidocaína 5% 1-3 parches/12h sobre zona dolorosa Horas Dolor localizado, alodinia. Sin efectos sistémicos
Parche capsaicina 8% Aplicación hospitalaria, 30-60 min Semanas Dolor neuropático localizado, efecto prolongado (3 meses)
Ketamina subdosis Perfusión 0.1-0.15 mg/kg/h Horas Sensibilización central, wind-up

Prevención del dolor crónico postquirúrgico: en cirugías de alto riesgo, iniciar gabapentina/pregabalina preop + ketamina intraop + técnica regional adecuada.

11. Efectos Adversos de Opioides y Manejo

11.1 Depresión Respiratoria

Identificación precoz: FR <8-10 rpm, SpO₂ <90%, sedación excesiva (Ramsay ≥4), pausas respiratorias

Severidad Acción
Leve (FR 8-10, SpO₂ >92%) Estimulación verbal/táctil, O₂ suplementario, reducir/suspender opioide
Moderada (FR <8, SpO₂ 85-92%) Naloxona 0.04-0.08 mg IV (diluir 0.4mg en 10ml SSF → 1-2 ml), repetir cada 2-3 min
Severa (apnea, cianosis) Naloxona 0.4 mg IV, ventilación con mascarilla, vía aérea

Naloxona — Puntos clave: - Diluir siempre: 1 ampolla (0.4 mg) en 10 ml SSF → 0.04 mg/ml, titular de 1 en 1 ml - Titular para revertir depresión respiratoria SIN revertir completamente la analgesia - Duración naloxona: 30-45 min — más corta que la mayoría de opioides → vigilar re-sedación - Si depresión respiratoria por morfina epidural/IT: perfusión naloxona 0.4-0.8 mg/h puede ser necesaria - Perfusión continua: 0.25-6 μg/kg/h si recurrencia

11.2 Prurito (Opioide Neuroaxial)

Tratamiento Dosis Notas
Naloxona dosis baja 0.04 mg IV (repetir PRN) No revierte analgesia a estas dosis
Naltrexona VO 6-12 mg VO Profilaxis para catéter epidural
Ondansetrón 4-8 mg IV Mecanismo mediado por 5-HT₃
Nalbufina 2.5-5 mg IV Agonista κ / antagonista μ parcial — alivia prurito sin revertir analgesia

11.3 Náuseas y Vómitos (PONV por Opioides)

Fármaco Dosis Notas
Ondansetrón 4 mg IV / 8h Primera línea
Dexametasona 4-8 mg IV (dosis única inducción) Profilaxis
Droperidol 0.625-1.25 mg IV Precaución QTc
Metoclopramida 10 mg IV Procinético, útil si íleo
Haloperidol 0.5-1 mg IV/IM Segunda línea, precaución QTc
Escopolamina Parche transdérmico Profilaxis prolongada

ERAS multimodal PONV: ≥2 antieméticos de diferentes clases si ≥2 factores riesgo Apfel (mujer, no fumador, antecedentes PONV/cinetosis, opioides postop)

11.4 Otros Efectos Adversos

Efecto adverso Manejo
Retención urinaria Sondaje vesical intermitente o permanente. Más frecuente con opioides neuroaxiales + epidural lumbar
Íleo paralítico Minimizar opioides, lidocaína IV, alvimopan 12 mg VO preop (solo aprobado para resección intestinal), metoclopramida, deambulación precoz, chicle
Estreñimiento Laxante osmótico (macrogol) + estimulante (bisacodilo/senósidos) desde día 1 si opioides >24h. Naloxegol 25 mg/día si refractario
Mioclonías Reducir dosis opioide, rotar opioide (frecuente con normeperidina), BZD si severas
Hiperalgesia por opioides Sospecha: dolor paradójicamente peor al aumentar opioide, alodinia difusa. Tratamiento: reducir opioide + ketamina + rotar a metadona

Algoritmo General — Dolor Postoperatorio Agudo

EVALUACIÓN (EVA/NRS cada 4-6h, en reposo y movimiento)
         │
    EVA ≤ 3 ───→ Mantener analgesia multimodal basal
         │
    EVA 4-6 ───→ Verificar analgesia basal correcta
         │        + Rescate opioide VO (tramadol 50-100mg / oxicodona 5mg)
         │        + Optimizar técnica regional si existe
         │
    EVA 7-10 ──→ TITULAR opioide IV (morfina 2mg / fentanilo 25μg cada 5 min)
         │        + Verificar técnica regional funcionante
         │        + Considerar coadyuvantes (ketamina si hiperalgesia)
         │        + ¿Complicación quirúrgica? (valorar causa del dolor)
         │
   DOLOR REFRACTARIO → Consulta Unidad del Dolor
                        Considerar: rotación opioide, cambio técnica regional,
                        ketamina perfusión, lidocaína IV, bloqueo rescate

Checklist Analgesia Perioperatoria

Guía personal de referencia rápida. Revisar y actualizar periódicamente según evidencia emergente. Fuentes: ERAS Society Guidelines 2024, PROSPECT procedure-specific reviews 2024-2025, ASA Practice Guidelines for Acute Pain Management 2024, ESRA/ASRA Anticoagulation Guidelines 2024