09 — Procedimientos Especializados: Guía Clínica de Referencia Rápida

Guía personal de consulta rápida — Anestesiología Actualizada a directrices 2024-2025 | No sustituye el juicio clínico individualizado

1. CIRUGÍA BARIÁTRICA

1.1 Fisiopatología del Paciente con Obesidad Mórbida

1.2 Pesos de Dosificación

Regla fundamental: cada fármaco usa un peso diferente

1.3 Manejo Perioperatorio

Posición: - Rampa obligatoria: elevar tronco y cabeza hasta alinear CAE con escotadura esternal horizontalmente - Mejora ventilación, laringoscopia y reduce RGE - Piernas en posición anti-Trendelenburg inversa (beach chair modificada)

Vía aérea: - Preoxigenación: cabecero 25-30°, CPAP 10 cmH2O, 3-5 min con EtO2 >85% - ISR obligatoria (RGE): rocuronio 1.2 mg/kg PI (sugammadex disponible) - Videolaringoscopio de primera elección - Plan B preparado: dispositivo supraglótico de 2ª generación, set cricotirotomía

Ventilación intraoperatoria: - VT: 6-8 ml/kg según peso ideal (NO peso real) - PEEP 8-10 cmH2O (maniobras reclutamiento frecuentes) - FR ajustada para EtCO2 35-40 mmHg - Pplateau <30 cmH2O, Pdriving <15 cmH2O - FiO2 mínima para SpO2 >92%

Protocolo ERAS bariátrica: - Ayuno: líquidos claros hasta 2h antes - Premedicación: ranitidina 50mg IV + metoclopramida 10mg IV + citrato sódico 30ml VO - PONV: triple profilaxis obligatoria (ondansetrón 4mg + dexametasona 4-8mg + droperidol 0.625mg) - Analgesia multimodal: paracetamol 1g, ketorolaco 30mg, infiltración heridas, TAP block bilateral - Evitar opioides de larga duración (riesgo SAHOS) - Movilización precoz <6h

Profilaxis TEP: - Riesgo muy alto de TEP (obesidad + cirugía + inmovilización) - Enoxaparina 40-60 mg/12h (ajustar por peso y anti-Xa si >150kg) - Medias compresivas neumáticas intraoperatorias - Inicio HBPM 6-12h postoperatorio - Duración: mínimo 10-14 días (valorar 4 semanas si IMC >50)

Postoperatorio: - CPAP/VNI nocturna obligatoria si SAHOS conocido (traer equipo propio) - Cabecero elevado 30-45° - Monitorización continua SpO2 24-48h - Oxígeno suplementario mínimo 48h - Criterios de alta de URPA más estrictos

2. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

2.1 Efectos del Neumoperitoneo

Presión intraabdominal máxima recomendada: 12-15 mmHg (nunca >20)

2.2 Posición Trendelenburg

Efectos: - ↑PIC (precaución en neurocirugía, glaucoma, HIC) - ↑Presión venosa central, ingurgitación yugular - Edema facial, lingual, faríngeo → dificultad extubación si prolongada (>4h) - ↑Presión intraocular - Deslizamiento del tubo endotraqueal (endobronquial) - Regurgitación

Manejo: - Limitar ángulo Trendelenburg al mínimo necesario - Si >4h en Trendelenburg: test de fuga antes de extubar (si hay edema facial) - Considerar dexametasona 8mg si edema significativo - Elevación cabecero 20-30 min antes de extubar - Protección ocular con tiras adhesivas

2.3 Manejo Ventilatorio

2.4 Complicaciones Específicas

Enfisema subcutáneo por CO2: - Crepitación cervical/torácica, ↑↑ EtCO2 progresivo que no responde a ↑FR - Causas: disección preperitoneal, trocar defectuoso, neumotórax, neumomediastino - Manejo: avisar al cirujano, ↑ventilación, desinsuflar si severo, Rx tórax postop - Suele resolverse en 24-48h

Embolismo gaseoso de CO2: - Raro pero potencialmente letal - Clínica: ↓↓brusco EtCO2, hipotensión, taquicardia, soplo en rueda de molino, cianosis - Tratamiento inmediato: 1. Avisar al cirujano → desinsuflar inmediatamente 2. Trendelenburg + decúbito lateral izquierdo (Durant) 3. FiO2 100% 4. Aspirar aire por CVC si disponible 5. Soporte hemodinámico agresivo 6. Considerar oxígeno hiperbárico si disponible

3. CIRUGÍA UROLÓGICA

3.1 RTU Prostática — Síndrome de RTU

Emergencia más temida de la urología endoscópica

Fisiopatología: - Absorción de líquido de irrigación hipotónico (glicina 1.5%) a través de senos venosos prostáticos abiertos - Velocidad absorción: 10-30 ml/min (hasta 200 ml/min si seno grande) - Volumen absorbido proporcional a: presión irrigación, tiempo resección, tamaño próstata, profundidad resección

Factores de riesgo: - Resección >60 min - Próstata >45g - Presión de irrigación alta (bolsa >60 cm sobre paciente) - Perforación capsular

Clínica — por niveles de Na+:

Ventaja de la raquianestesia: - ==Anestesia raquídea = técnica de elección== (nivel T10) - Permite detectar síntomas precoces: inquietud, náuseas, confusión - Bajo anestesia general estos signos se enmascaran → diagnóstico tardío

Tratamiento del síndrome de RTU:

Volumen máximo irrigación absorbida tolerable: ≈1000-1500 ml Tiempo máximo de resección recomendado: <60 min

Prevención: - Bolsa irrigación <60 cm sobre el paciente - Sistemas de irrigación bipolar (suero fisiológico) → resección bipolar elimina riesgo de síndrome de RTU - Monitorizar Na+ cada 30 min si resección prolongada - Mantener al paciente despierto (raquianestesia)

3.2 Nefrectomía / Prostatectomía Radical

Nefrectomía (abierta o laparoscópica): - Posición: decúbito lateral con mesa rota → riesgo lesión plexo braquial, compresión vascular - Protección: rollo axilar, almohadillas, evitar hiperextensión - Acceso venoso: 2 vías gruesas (14-16G) + sangre cruzada disponible - Si laparoscópica: neumoperitoneo + posición lateral → ↑↓ hemodinámicos - Si toracoscópica: ventilación monopulmonar (ver sección Cirugía Torácica) - Sangrado: ligadura arteria renal accidental/difícil → hemorragia masiva - Reserva 2-4 CH cruzados

Prostatectomía radical (robótica/laparoscópica): - Trendelenburg forzado (30-40°) + neumoperitoneo prolongado (3-5h) - Riesgos: edema facial/laríngeo, ↑PIC, ↑PIO, congestión conjuntival - Ventilación protectora obligatoria - Test de fuga pre-extubación si >4h - Sangrado moderado-severo posible (plexo Santorini) - Analgesia: TAP block bilateral ± infiltración trocares

3.3 Litotricia Extracorpórea (LEOC)

• Procedimiento poco frecuente actualmente (sustituido por ureteroscopia)
• Analgesia: sedación ligera (propofol + remifentanilo) o AINE previo
• Posición: decúbito supino o prono según localización del cálculo
• ECG-gateo: disparos sincronizados con R (evitar arritmias)
• Inmersión en agua: prácticamente abandonada (equipos modernos con cojín acuoso)
• Contraindicaciones: embarazo, coagulopatía, aneurisma aorta, infección urinaria activa
• Monitorización estándar, acceso IV, ayunas

4. CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA

4.1 Reflejo Oculocardíaco (ROC)

Mecanismo: tracción muscular (recto medial > recto inferior) → aferencia V1 trigémino → núcleo Edinger-Westphal → eferencia vagal → bradicardia sinusal (puede llegar a asistolia)

Incidencia: hasta 50-70% en cirugía de estrabismo pediátrica

Tratamiento:

Prevención: - Atropina profiláctica IV NO recomendada de rutina - Sí considerar en estrabismo pediátrico - Profundidad anestésica adecuada - Bloqueo retrobulbar/peribulbar previene parcialmente el ROC - Fenómeno de fatiga: repetir tracción → ↓respuesta vagal

4.2 Control de la Presión Intraocular (PIO)

Factores que AUMENTAN la PIO (evitar):

Factores que DISMINUYEN la PIO:

4.3 Ojo Abierto + Estómago Lleno

Dilema clásico: proteger contenido ocular (no ↑PIO) vs proteger vía aérea (ISR)

Manejo actual (consenso 2024):

Succinilcolina CONTRAINDICADA en ojo abierto (↑PIO → extrusión contenido intraocular) - Excepción histórica: si no hay rocuronio/sugammadex disponible Y riesgo vital de aspiración > riesgo ocular

4.4 Anestesia Retrobulbar y Peribulbar

Complicaciones graves (retrobulbar): - Inyección subaracnoidea → apnea, convulsiones, parada (a través vaina nervio óptico) - Perforación globo → ojo miope largo (longitud axial >26mm) - Hematoma retrobulbar → ↑↑PIO → compresión nervio óptico - Protocolo: monitorización 15 min post-bloqueo, equipo reanimación disponible

4.5 Anestesia Tópica / Sub-Tenon

• Cada vez más frecuente para catarata
• Tópica: tetracaína 0.5-1% gotas ± lidocaína intracamerular 1%
• Sub-Tenon: lidocaína 2% o bupivacaína 0.5%, 3-5 ml con cánula roma
• Ventaja: sin riesgo de perforación globo ni inyección subaracnoidea
• Sedación ligera complementaria (propofol bolo o midazolam 1-2 mg)

5. ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO (AFAQ)

5.1 Principios Generales AFAQ

Mismos estándares de seguridad que en quirófano

Checklist obligatorio antes de iniciar: - [ ] Fuente de O2 verificada y reserva - [ ] Aspiración funcionante - [ ] Monitorización completa (ECG, SpO2, PANI, EtCO2 si vía aérea instrumentada) - [ ] Fármacos de emergencia preparados (atropina, efedrina, adrenalina, succinilcolina/rocuronio) - [ ] Equipo de vía aérea (mascarilla laríngea, tubos, videolaringoscopio) - [ ] Desfibrilador accesible - [ ] Acceso IV verificado - [ ] Ayunas confirmadas - [ ] Plan de evacuación si complicación

5.2 Resonancia Magnética (RMN)

Zona IV (dentro del imán): solo material MR-Safe o MR-Conditional verificado

Riesgos específicos: - Proyectil: objetos ferromagnéticos atraídos por campo magnético (←causa #1 de accidentes fatales) - Quemaduras por cables de monitorización (loops) - Interferencia con marcapasos/desfibriladores - Efecto misil con equipo no compatible - Ruido (>100 dB) → protección auditiva obligatoria

Monitorización MR-Safe:

Sedación/anestesia en RMN: - Propofol TIVA es la técnica más utilizada - Perfusión: 4-6 mg/kg/h adultos (ajustar) - Alternativa pediátrica: sevoflurano con vaporizador MR-compatible - Dexmedetomidina: carga 1 µg/kg en 10 min → 0.5-1 µg/kg/h (no deprime respiración) - Acceso al paciente muy limitado → vigilancia extrema durante adquisición

Emergencia en RMN: - Sacar al paciente fuera de sala ANTES de reanimar (zona segura) - Nunca entrar con laringoscopio metálico, carro paradas estándar - Quench de emergencia: botón de apagado del imán (solo si vida en peligro, cuesta >100.000€)

5.3 Hemodinámica Cardíaca

Cateterismo cardíaco diagnóstico: - Sedación ligera: midazolam 1-2 mg + fentanilo 25-50 µg - Monitorización estándar + línea arterial del propio procedimiento - Contraste yodado → riesgo alérgico, nefrotoxicidad - Heparina sistémica por cardiólogo (ACT >250s)

TAVI (Implante Valvular Aórtico Transcatéter): - Pacientes de muy alto riesgo, ancianos, frágiles - AG vs sedación consciente: tendencia actual hacia sedación (menos complicaciones, estancia más corta) - Si AG: inducción suave (etomidato 0.2 mg/kg o propofol titulado), evitar hipotensión - Marcapasos transitorio obligatorio (taquicardia ventricular, bloqueo AV) - ETE intraoperatorio si AG - Preparar: vasopresores (noradrenalina, fenilefrina), desfibrilador, balón intraaórtico disponible

Cardioversión eléctrica: - Sedación breve: propofol 0.5-1 mg/kg (o etomidato 0.15-0.2 mg/kg si inestable) - Ayunas obligatorias (electiva) - Monitorización + desfibrilador + vía aérea preparada - Verificar anticoagulación previa ≥3 semanas o ETE sin trombos

Ablación cardíaca: - Procedimiento largo (2-6h) - Sedación profunda o AG según centro/tipo - AG: obligatoria si ablación FA con ETE + apneas controladas - Jet ventilation o ventilación con apneas programadas para reducir movimiento cardíaco

5.4 Endoscopia Digestiva

Sedación estándar (gastroscopia/colonoscopia): - Propofol en bolos titulados o perfusión - Bolos: 0.5-1 mg/kg inducción → 10-20 mg cada 1-3 min - Perfusión: 3-6 mg/kg/h - ± Fentanilo 25-50 µg (reduce dosis propofol) - Monitorización: SpO2, PANI, capnografía nasal recomendada (detecta apnea antes que SpO2) - O2 por gafas nasales 3-5 L/min - Posición lateral izquierda → acceso vía aérea desde detrás

CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica): - Posición: decúbito prono o lateral izquierdo - Vía aérea compartida con endoscopista - Opciones: - Sedación profunda con propofol + protección vía aérea (gafas nasales altas) - AG con IOT (indicada en procedimientos prolongados, obesos, SAHOS) - CPRE terapéutica prolongada → AG preferible - Riesgo de pancreatitis post-CPRE → vigilancia postoperatoria

Endoscopia terapéutica (resección mucosa, ESD, stents): - Procedimientos prolongados (1-4h) - AG con IOT recomendada por duración y riesgo de sangrado - Acceso IV doble, sangre cruzada disponible si resección amplia - Antibiótico profiláctico según protocolo

6. CIRUGÍA TORÁCICA

6.1 Ventilación Monopulmonar (VMP)

Indicaciones:

6.2 Dispositivos de Aislamiento Pulmonar

Tubo de Doble Luz (TDL):

Bloqueador Bronquial:

Verificación de posición del TDL:

1. Inflar balón traqueal → ventilar ambos lados → auscultación bilateral
2. Clampear rama bronquial → ventilar solo tráquea → auscultación solo en pulmón contralateral
3. Clampear rama traqueal → ventilar solo bronquio → auscultación solo en pulmón ipsilateral
4. Fibrobroncoscopia por rama traqueal: visualizar carina y balón bronquial en posición correcta

6.3 Manejo de Hipoxemia en VMP

SpO2 <90% durante ventilación monopulmonar → algoritmo escalonado:

Ventilación protectora en VMP: - VT: 5-6 ml/kg peso ideal - PEEP: 5 cmH2O (titular) - FR: ajustar para pH >7.25 (tolerar hipercapnia permisiva) - Pplateau <25 cmH2O - FiO2: mínima para SpO2 >90% (habitualmente inicia al 100% y se baja)

6.4 Mediastinoscopia

Riesgos específicos:

Manejo anestésico: - Vía periférica en brazo DERECHO obligatoria (detectar compresión tronco innominado) - Monitorización: SpO2 en mano derecha (si desaparece onda → compresión) - PANI en brazo derecho (si ↓PA → avisar al cirujano) - Línea arterial en radial izquierda (refleja PA aórtica real) - Reservar 2 CH cruzados - Relajación muscular profunda (el paciente no puede toser/moverse) - Preparar para esternotomía urgente si hemorragia no controlable

6.5 Analgesia en Cirugía Torácica

El dolor post-toracotomía es uno de los más intensos en cirugía

Epidural torácica — detalles prácticos: - Inserción: sedestación o lateral, nivel T5-T7 para toracotomía media - Test dose: lidocaína 2% + adrenalina 1:200.000, 3 ml - Inicio: bupivacaína 0.25% 5-8 ml fraccionados - Mantenimiento: bupivacaína 0.1% + fentanilo 2 µg/ml a 5-10 ml/h - Vigilar hipotensión (bloqueo simpático torácico) - Duración: 48-72h postoperatorio - Retirar tras normalizar coagulación

6.6 Criterios de Resecabilidad Pulmonar

Evaluación funcional respiratoria obligatoria antes de toda resección pulmonar. Determina el riesgo de morbimortalidad postoperatoria y la necesidad de pruebas complementarias.

Cálculo del FEV1 y DLCO predichos postoperatorios (ppo)

Fórmula (método de segmentos):

ppoFEV1 (%) = FEV1 preoperatorio × (1 − segmentos resecados / segmentos funcionantes totales)

• Pulmón derecho: 10 segmentos (3 + 2 + 5)
• Pulmón izquierdo: 8-9 segmentos (4-5 + 4)
• Total funcionante: 19 segmentos (ajustar si atelectasia/destrucción previa)
• Aplicar la misma fórmula para DLCO (ppoDLCO)

Tabla de estratificación de riesgo

PECP = Prueba de esfuerzo cardiopulmonar (gold standard)

Prueba de esfuerzo alternativa: test de subir escaleras

Algoritmo de decisión

1. FEV1 y DLCO preoperatorios → calcular valores ppo
2. Si ppoFEV1 >60% Y ppoDLCO >60% → cirugía sin más pruebas (incluso neumonectomía)
3. Si ppoFEV1 o ppoDLCO 30-60% → valorar PECP o test escaleras
4. Si ppoFEV1 o ppoDLCO <30% → PECP obligatoria
5. Si VO2máx >15 ml/kg/min → operable con riesgo asumible
6. Si VO2máx 10-15 → valoración multidisciplinar (comité oncológico/neumología)
7. Si VO2máx <10 ml/kg/min → contraindicación quirúrgica relativa (mortalidad >15%)

Consideraciones adicionales: - Gammagrafía de perfusión cuantitativa: alternativa más precisa para ppoFEV1 (especialmente neumonectomía) - Edad aislada NO es contraindicación — evaluar función, no cronología - Cardiopatía concomitante: revascularización primero si indicada (ACC/AHA guidelines) - Neoadyuvancia: reevaluar función tras quimioterapia/radioterapia (puede empeorar DLCO)

7. CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR

7.1 Prótesis Total de Cadera (PTC)

Técnica anestésica preferida: raquianestesia

Raquianestesia para PTC: - Bupivacaína hiperbárica 0.5%: 10-15 mg + fentanilo 15-25 µg - Nivel objetivo: T10 - Posición: lateral (lado operado arriba) o sedestación

Ácido tranexámico: - 1g IV en inducción + 1g a las 3h (o al cierre) - Reduce sangrado 30% y necesidad transfusión 50% - Alternativa: 2g dosis única preinducción - Contraindicaciones: TEP/TVP activa, stent coronario reciente, convulsiones previas con TXA

Síndrome de implantación de cemento óseo:

Emergencia potencialmente letal: hipotensión + hipoxia + alteración consciencia

Prevención y tratamiento:

Posición lateral: - Rollo axilar (prevenir compresión plexo braquial inferior) - Almohada entre rodillas - Brazo superior en soporte - Verificar: vena axilar no comprimida, pulsos distales bilaterales

7.2 Prótesis Total de Rodilla (PTR)

Técnica anestésica: raquianestesia + bloqueo canal aductor + infiltración periarticular

Raquianestesia: - Bupivacaína hiperbárica 0.5%: 10-15 mg - ± Morfina intratecal 100-200 µg (analgesia 18-24h, vigilar depresión respiratoria tardía)

Bloqueo del Canal de los Aductores (BCA): - Reemplaza al bloqueo femoral (preserva cuádriceps → movilización precoz) - Ecoguidado: mitad del muslo, medial a arteria femoral superficial - Ropivacaína 0.5% 15-20 ml o bupivacaína 0.25% 20 ml - Catéter perineural opcional para 48-72h (ropivacaína 0.2% a 5-8 ml/h)

Infiltración periarticular (LIA): - Por el cirujano intraoperatoriamente - Ropivacaína 200-300 mg + ketorolaco 30 mg + adrenalina en 100-150 ml salino - Infiltración en cápsula posterior, ligamentos, tejido subcutáneo

Torniquete neumático:

Manejo al soltar torniquete: - Avisar al cirujano: "voy a ventilar más y dar volumen" - ↑FR para compensar ↑CO2 - Vigilar hipotensión, arritmias por hiperkaliemia - No soltar ambos torniquetes simultáneamente (bilateral)

Ácido tranexámico: igual que PTC → 1g IV + 1g a las 3h

7.3 Fractura de Cadera en el Anciano

Población de máximo riesgo: mortalidad 30 días 5-10%, mortalidad al año 25-30%

Perfil del paciente: - Edad media >80 años, frágil, pluripatológico - Comorbilidades frecuentes: IC, FA anticoagulada, IRC, demencia, diabetes, EPOC - Polifarmacia: anticoagulantes, antihipertensivos, psicofármacos - No demorar cirugía >48h (cada día de retraso ↑mortalidad 6%)

Bloqueo de Fascia Iliaca (BFIC) en Urgencias:

Indicación: analgesia urgente desde la llegada a urgencias

Raquianestesia para fractura de cadera:

Técnica hipobárica en lateral (lado fracturado arriba): evita movilizar la fractura - Inyectar lentamente → esperar 10-15 min → bloqueo selectivo del lado superior - Nivel T10 suficiente

Manejo perioperatorio del anciano:

ANEXO: TABLA RESUMEN DE FÁRMACOS POR PROCEDIMIENTO

8. DUODENOPANCREATECTOMÍA (WHIPPLE)

8.1 Consideraciones preoperatorias

• Pacientes frecuentemente desnutridos, ictéricos, con coagulopatía
• Si ictericia + coagulopatía → Vitamina K preoperatoria
• Corregir electrolitos
• Premedicación: Lorazepam 2 mg VO o Diazepam 10 mg VO (noche anterior + mañana)

8.2 Técnica: AG combinada con epidural

8.3 Postoperatorio — Protocolo nutricional

• Inicio precoz nutrición enteral (sonda nasoyeyunal si la hay)
• Procinéticos si gastroparesia (eritromicina IV 250 mg/6h)
• Control glucémico estricto (insulina perfusión si precisa)
• Drenajes abdominales: vigilar amilasa en líquido drenado (fístula pancreática)

9. GLOSECTOMÍA (Cirugía de Lengua)

9.1 Vía aérea — Decisión crítica

EVALUACIÓN PREOPERATORIA VA
        │
        ├── VA difícil prevista → FBS despierto
        │
        ├── Glosectomía total / tumor masivo /
        │   disección cervical bilateral →
        │   ==TRAQUEOTOMÍA programada==
        │
        └── VA no difícil + glosectomía parcial →
            Intubación estándar

9.2 Técnica anestésica

9.3 Analgesia postoperatoria

Postoperatorio: Glosectomía total → UCI. Considerar extubación diferida si edema significativo.

10. DILATACIÓN ESOFÁGICA

10.1 Premisa fundamental

TODOS los pacientes son ESTÓMAGO LLENO (estenosis esofágica → retención de secreciones/alimentos)

10.2 Anestesia en 2 fases

10.3 Protocolo farmacológico

• Opción A: Propofol + Midazolam dosis baja + Fentanilo
• Opción B: Remifentanilo perfusión + propofol bolos
• Posición: Decúbito lateral izquierdo, ligeramente hacia delante, cabeza flexionada
• O₂ nasal + capnografía obligatoria

10.4 Complicaciones específicas

11. CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTORA

11.1 Características generales

• Gran heterogeneidad de procedimientos
• 95% NO requiere monitorización invasiva
• Todas las técnicas anestésicas posibles: neuroaxial, bloqueos, AG balanceada, TIVA

11.2 Principio crítico

La estabilidad hemodinámica es esencial — el hematoma es la causa más frecuente de reintervención

11.3 Población especial — Paciente anciano con lesiones cutáneas

• Considerar: Ketamina IV 0.5-2 mg/kg + Midazolam + Atropina (anestesia disociativa)
• Monitorización mínima suficiente

11.4 Profilaxis PONV — Score de APFEL

12. TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CADÁVER

12.1 Inmunosupresión perioperatoria (cuádruple)

12.2 Técnica anestésica

Preferida: AG + Morfina intratecal 0.005 mg/kg - Ventaja: aguja fina (menor riesgo hematoma), inicio precoz HBPM postop

Alternativa: AG + Catéter epidural - PCA: Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 3 μg/mL

12.3 Inducción

12.4 Protocolo de protección renal

Post-inducción:
Dopamina 2-4 μg/kg/min (dosis dopaminérgica)
        +
SF 0.9% a 5 mL/kg/h (objetivo CVP 10-15 mmHg)
        │
        ▼
Inicio tiempo vascular:
Manitol 20% ==0.5-1 g/kg==
        +
Metilprednisolona 500 mg IV
        │
        ▼
Post-desclampaje:
Fluidos ==8-10 mL/kg/h==

12.5 Analgesia postoperatoria

12.6 ATB profilaxis

• Cefazolina 2g IV (Ciprofloxacino 400 mg si alergia penicilina)

13. LITOTRICIA EXTRACORPÓREA (ESWL)

13.1 Contraindicaciones absolutas

• Coagulopatía (Quick <60%)
• Antiagregantes (stop 7 días antes)
• Obstrucción ureteral distal
• Embarazo
• Pielonefritis aguda
• HTA no controlada

13.2 Sedoanalgesia

• Monitorización: ECG, PANI, SpO₂, EtCO₂
• Fluidoterapia: SF 250 mL mantenimiento
• Postop: Dexketoprofeno + ondansetrón profiláctico

14. CISTECTOMÍA RADICAL + BRICKER

14.1 Técnica: AG + Epidural combinada

14.2 Sangrado y fluidoterapia

• Sangrado estimado: 1-1.5 L
• Reservar 2-4 CH
• Cristaloides 6-10 mL/kg/h

14.3 Postoperatorio

• Primeras 24h en UCI
• Analgesia: Morfina epidural repetir a 12h + AINE cada 6-8h
• En planta: PCA epidural = bupivacaína 0.125% + fentanilo + AINE

15. TIROIDES Y PARATIROIDES

15.1 Evaluación preoperatoria

Estado tiroideo: - Cirugía electiva SOLO con eutiroidismo confirmado (TSH normal) - Hipertiroidismo: betabloqueantes ≥2 semanas previas; objetivo FC <80 bpm en reposo - Hipotiroidismo severo (TSH >10 + síntomas): diferir cirugía, iniciar levotiroxina

Evaluación vía aérea — puntos específicos: - Bocio intratorácico / nódulos >4 cm → TC cervicotorácico obligatorio (evaluar compresión/desplazamiento traqueal) - Desviación traqueal >1 cm → preparar para intubación difícil - Estridor inspiratorio → obstrucción >50% → considerar fibroscopia vigil - Enfermedad de Graves: exoftalmos → protección ocular con pomada + oclusión durante toda la intervención

Laringoscopia preoperatoria: - Documentar movilidad de cuerdas vocales ANTES de la cirugía (médico-legal + referencia basal) - Parálisis recurrencial preexistente → informar al cirujano y planificar

15.2 Vía aérea y técnica anestésica

• Tubo armado (flexometálico) obligatorio — la posición de hiperextensión cervical angula el tubo convencional → riesgo de acodamiento/obstrucción
• Calibre habitual: 7.0-7.5 mm (mujer), 7.5-8.0 mm (hombre)
• Fijación sólida tras posicionar (el cirujano no tiene acceso al tubo durante la intervención)
• Verificar cuerdas vocales con laringoscopia directa al intubar (documentar)

Inducción: - Propofol 2-2.5 mg/kg + remifentanilo 1 µg/kg - Succinilcolina 1-1.5 mg/kg para intubación (si se usa NIM, ver 15.3) - Alternativa: rocuronio 0.6 mg/kg → pero con implicaciones para NIM

Mantenimiento: - Sevoflurano 1-1.3 MAC o TIVA (propofol + remifentanilo) - Evitar N2O (aumenta PONV, alta incidencia en cirugía tiroidea) - Posición: decúbito supino, hiperextensión cervical con rodillo interescapular

15.3 Neuromonitorización del laríngeo recurrente (NIM)

El NIM (Nerve Integrity Monitor) es el estándar para identificar y preservar el nervio laríngeo recurrente.

Protocolo de relajación neuromuscular con NIM:

REGLA CRÍTICA: Tras la intubación, NO se administran relajantes musculares en NINGÚN momento si se usa NIM

Tubo NIM: - Tubo endotraqueal con electrodos integrados en contacto con cuerdas vocales - Colocar bajo visión directa: electrodos a nivel glótico (verificar posición) - Señal EMG basal antes de iniciar disección

Monitorización postoperatoria: - Calcio sérico cada 6 horas durante 24-48h (riesgo hipocalcemia por daño/isquemia paratiroides) - PTH intraoperatoria o a las 4h → si PTH <15 pg/mL → iniciar suplementación profiláctica

15.4 Tormenta tiroidea (crisis tirotóxica)

Emergencia endocrina con mortalidad 10-30% incluso con tratamiento. Puede precipitarse intraoperatoriamente.

Precipitantes: - Cirugía tiroidea en paciente no preparado - Infección / sepsis - Contraste yodado - Suspensión brusca de antitiroideos - Traumatismo, estrés quirúrgico

Escala de Burch-Wartofsky (Score ≥45 = tormenta tiroidea)

Interpretación: ≥45 = tormenta tiroidea; 25-44 = inminente; <25 = improbable

Tratamiento escalonado de la tormenta tiroidea

ORDEN CRÍTICO: SIEMPRE tionamida ANTES del yodo (≥2h). El yodo sin tionamida previa empeora la tormenta)

15.5 Hipocalcemia postoperatoria

Complicación frecuente: transitoria 20-30%, permanente 1-3% tras tiroidectomía total.

Signos clínicos: - Chvostek: percusión facial → contracción peribucal (sensibilidad 70%, poco específico) - Trousseau: manguito inflado >PAS 3 min → espasmo carpopedal (más específico) - Parestesias periorales y en extremidades - Calambres musculares, tetania - QTc prolongado → riesgo de arritmias ventriculares - Laringoespasmo (grave)

Monitorización: - Ca++ iónico (o Ca total corregido) a las 4h, 12h, 24h, 48h postoperatorias - PTH a las 4h postoperatorias → PTH <15 pg/mL predictor de hipocalcemia sintomática

Tratamiento de la hipocalcemia

Suplementación crónica: - Calcitriol 0.25-0.5 µg VO cada 12h (inicio precoz, efecto en 24-48h) - Calcio oral 1-3 g/día repartido en 3 tomas - Objetivo: Ca total 8-8.5 mg/dL (no normalizar completamente si hipoparatiroidismo → hipercalciuria)

Gluconato cálcico, NO cloruro cálcico por vía periférica (extravasación de CaCl2 causa necrosis tisular)

15.6 Hemorragia post-tiroidectomía

Incidencia 0.5-4%. Emergencia vital por compresión de vía aérea.

Cronología: - Precoz (<6h): generalmente arterial (arteria tiroidea superior/inferior), sangrado activo - Tardía (6-24h): venosa, progresiva, tos/Valsalva como desencadenante

Signos de alarma: - Aumento perímetro cervical (difuso o asimétrico) - Disnea, estridor, disfagia - Drenaje >100 mL/h (si portador) - Desaturación progresiva

Protocolo de emergencia

No demorar la apertura de herida por esperar quirófano. El hematoma cervical compresivo es una emergencia de vía aérea. Abrir en la cama salva vidas.

→ Ver también: Guía 12, §10 — Manejo de la hemorragia cervical postquirúrgica

16. LARINGECTOMÍA Y CIRUGÍA ORL ONCOLÓGICA

16.1 Evaluación de la vía aérea

10-20% de pacientes de ORL oncológico presentan vía aérea difícil — la incidencia más alta de todas las especialidades quirúrgicas.

Factores de riesgo específicos:

Evaluación obligatoria: - Nasofibrolaringoscopia + TC cuello en todos los tumores ORL - Documentar grado de obstrucción glótica/supraglótica (% luz residual) - Apertura oral, Mallampati, distancia tiromentoniana, movilidad cervical - Plantear SIEMPRE: "¿Puedo ventilar con mascarilla si falla la intubación?"

16.2 Estrategia de manejo de vía aérea

Algoritmo de decisión

REGLA DE ORO: NUNCA administrar relajantes musculares sin haber confirmado la capacidad de ventilar al paciente

Intubación vigil fibroscópica — protocolo: 1. Antisialogogo: glicopirrolato 0.2 mg IV (20 min antes) 2. Anestesia tópica: lidocaína nebulizada 4% (5 ml) + lidocaína spray 10% en orofaringe 3. Sedación ligera: remifentanilo TCI 1-2 ng/mL o dexmedetomidina 0.5-1 µg/kg en 10 min 4. Fibroscopio nasal u oral → visualizar glotis → avanzar tubo 5. Confirmar capnografía → SOLO entonces inducir anestesia general

16.3 Manejo intraoperatorio

Traqueostomía intraoperatoria (frecuente en laringectomía): - Comunicación estrecha con el cirujano durante el cambio de tubo - Retirar tubo orotraqueal bajo indicación → cirujano realiza traqueotomía → introducir tubo Shiley o Portex anillado (6.0-8.0) - Confirmar ETCO2 inmediatamente tras cambio — momento de máximo riesgo de pérdida de vía aérea - Fijar tubo de traqueostomía de forma segura (suturas + cinta)

Colgajos libres microvascularizados (radial, peroneo, ALT):

Anestesia: - TIVA preferida (propofol + remifentanilo) — mantiene flujo microvascular - NO hipotensión controlada en colgajos libres - Cirugía prolongada (6-12h) → sonda vesical, línea arterial, VVC, accesos IV amplios

16.4 Postoperatorio

Vía aérea: - Traqueostomía definitiva (laringectomía total) → estoma permanente - Traqueostomía temporal (laringectomía parcial, glosectomía) → decanulación en días/semanas - Tubo de traqueostomía de recambio del mismo calibre siempre disponible en cabecera - Primer cambio de cánula: generalmente a las 48-72h (por cirujano)

Alimentación: - SNG intraoperatoria (colocada por cirujano bajo visión directa) - No alimentación oral hasta confirmación de integridad de sutura (prueba de deglución/azul de metileno)

Vigilancia sangrado cervical: - Misma urgencia que hemorragia post-tiroidectomía (ver §15.6) - Hematoma cervical → compromiso vía aérea (aunque tenga traqueostomía, el edema puede afectar al estoma) - Drenajes: aspirativos tipo Jackson-Pratt, registrar débito horario

Otros: - Analgesia multimodal: PCA morfina + paracetamol + metamizol (evitar AINEs las primeras 48h si colgajo libre) - Profilaxis TEP: enoxaparina 40 mg/24h desde 12h postoperatorio - Logopedia precoz en traqueostomía temporal

17. ESOFAGUECTOMÍA

17.1 Indicación y tipos de abordaje

Cirugía de alta complejidad para carcinoma esofágico. Mortalidad perioperatoria 2-5% en centros expertos, >10% en bajo volumen.

17.2 Consideraciones anestésicas clave

Ventilación monopulmonar (VMP): - Tubo doble luz izquierdo (TDL) obligatorio — la toracotomía/toracoscopia derecha requiere colapsar pulmón derecho - Verificar posición con fibrobroncoscopia tras colocación y tras cada cambio posicional - Estrategia de VMP protectora: VT 4-5 mL/kg, PEEP 5-8, FiO2 mínima eficaz, presión meseta <25

Analgesia regional: - Epidural torácica T7-T8 (gold standard — reduce complicaciones pulmonares) - Alternativa: bloqueo paravertebral bilateral o ESP bilateral - Test epidural antes de inducción (confirmar nivel funcional T4-T10)

Datos de morbimortalidad:

Fluidoterapia: - Restricción hídrica: <8 mL/kg/h de cristaloides (objetivo balance neutro o ligeramente negativo) - Monitorización hemodinámica avanzada: VPP/VVS, ecocardiografía, línea arterial + VVC obligatorias - Exceso de fluidos → edema pulmonar (pulmón dependiente en VMP) + compromiso anastomótico - Coloides si necesario para mantener TAM (albumina 5%) - Vasopresores: noradrenalina si TAM <65 pese a volumen adecuado

17.3 Manejo intraoperatorio por fases

Monitorización completa: - Línea arterial radial (brazo dependiente en lateral → preferir brazo no dependiente o femoral) - VVC (yugular interna derecha preferida — no interfiere con cervicotomía izquierda si McKeown) - Sonda vesical con urinómetro (objetivo ≥0.5 mL/kg/h) - Temperatura central (objetivo ≥36°C) - BIS/entropía - TOF (relajación neuromuscular continua para cirugía) - Gasometría arterial horaria durante VMP

17.4 Postoperatorio y complicaciones

Protocolo ERAS esofaguectomía:

Complicaciones específicas — diagnóstico y manejo:

Señales de alerta postoperatoria: - ==Taquicardia + fiebre día 5-7 = fuga anastomótica hasta que se demuestre lo contrario → TC urgente== - Drenaje torácico que se vuelve lechoso tras iniciar alimentación enteral → quilotórax - Enfisema subcutáneo cervical → fuga cervical o lesión traqueal - Disfonía postoperatoria → parálisis recurrencial

ANEXO AMPLIADO: TABLA RESUMEN DE FÁRMACOS POR PROCEDIMIENTO

Referencia personal de consulta rápida. Verificar dosis según contexto clínico individual y guías institucionales vigentes. Actualizado marzo 2025.