Valoración Preoperatoria y Anestesia General — Guía Rápida Personal

Referencia clínica personal — Actualizado a directrices ESA 2023, ASA 2024-2025 Última revisión: marzo 2026

1. Valoración Preanestésica Sistemática

1.1 Cardiovascular

1.2 Respiratorio

1.3 Neurológico

1.4 Renal

1.5 Hepático

1.6 Endocrino

1.7 Hematológico

2. Clasificación ASA

Añadir "E" si urgencia (ej: ASA III-E)

3. Pruebas Complementarias — ESA 2023

Principio rector: No solicitar pruebas de rutina. Solicitar solo cuando el resultado vaya a cambiar el manejo anestésico-quirúrgico.

3.1 Analítica

3.2 ECG

3.3 Radiografía de Tórax

3.4 Espirometría

• NO de rutina ni siquiera en cirugía torácica menor
• Indicada en: resección pulmonar (predecir función residual: ==FEV1 postop predicho >40%= y DLCO postop predicho >40%==), EPOC severa sin espirometría reciente, disnea inexplicada

3.5 Ecocardiograma

• Indicado si: soplo no filiado + cirugía intermedia-alto riesgo, ICC sin eco reciente (<12 meses), disnea inexplicada, cirugía de alto riesgo + sospecha disfunción ventricular
• NO indicado de rutina antes de cirugía no cardíaca (ESA 2023)

4. Riesgo Cardiovascular Perioperatorio

4.1 Algoritmo de Evaluación (ESA 2023 / ACC/AHA)

¿Cirugía urgente? → SÍ → Operar, optimizar periop
        ↓ NO
¿Síndrome coronario agudo activo? → SÍ → Cateterismo/tratamiento primero
        ↓ NO
Estimar riesgo quirúrgico:
  • BAJO (<1%): mama, dental, tiroides, ojo, endoscopia, superficial
  • INTERMEDIO (1-5%): abdominal, carotídea, angioplastia periférica, cabeza-cuello, ortopédica mayor, próstata, intratorácica
  • ALTO (>5%): aórtica, vascular periférica mayor, pancreatoduodenal, hepática, esofágica
        ↓
Evaluar capacidad funcional + factores de riesgo (RCRI)

4.2 Revised Cardiac Risk Index (RCRI / Lee)

4.3 Capacidad Funcional (METs)

Si METs ≥4 y RCRI ≤1 → proceder a cirugía sin más pruebas cardíacas (ESA 2023)

Si METs <4 o no valorable + RCRI ≥2 + cirugía alto riesgo → considerar pruebas funcionales cardíacas o biomarcadores (BNP/troponina)

4.4 Cuándo Solicitar Pruebas Cardíacas Adicionales

4.5 ACS NSQIP / MICA Calculator

• Herramienta online (riskcalculator.facs.org) que predice riesgo de IAM o parada cardíaca a 30 días
• Variables: tipo de cirugía, edad, estado funcional, ASA, creatinina, IMC
• Complementa al RCRI (mejor discriminación en cirugías específicas)
• Útil para información al paciente y toma de decisiones compartida

5. Riesgo Respiratorio

5.1 ARISCAT Score (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia)

5.2 STOP-BANG (Screening SAHOS)

Implicaciones anestésicas del SAHOS: - Vía aérea difícil anticipada - Sensibilidad aumentada a opioides y sedantes → reducir dosis 25-50% - Monitorización postop prolongada (SpO₂ continua mínimo 24-72h) - CPAP postoperatoria precoz - Preferir técnicas regionales cuando sea posible

5.3 Estratificación EPOC

Optimización preop en EPOC: - Broncodilatadores inhalados hasta el día de cirugía (incluida mañana) - Corticoides inhalados: no suspender - Si exacerbación activa: posponer electiva, tratar con antibiótico + corticoide sistémico - Fisioterapia respiratoria preop si hay tiempo (≥2 semanas) - Cesar tabaco (ideal ≥8 semanas, beneficio incluso 24h antes)

6. Ayuno Preoperatorio — ESA 2023

Puntos clave ESA 2023: - Fomentar activamente la ingesta de líquidos claros hasta 2h antes (mejora bienestar, reduce deshidratación y resistencia a insulina) - Bebidas con carbohidratos (maltodextrina 12.5%, 400 mL la noche antes + 200 mL 2h antes): recomendadas en programas ERAS - Chicle, caramelos, tabaco: no son motivo para retrasar cirugía (no aumentan volumen gástrico de forma clínicamente significativa) - Café con leche (pequeña cantidad de leche): se puede considerar líquido claro si ≤1/5 de leche

Ayuno en poblaciones especiales

7. Premedicación

7.1 Ansiolisis

ESA 2023: No administrar ansiolíticos de rutina. Reservar para ansiedad significativa. Riesgo de sedación residual, delirium postop en ancianos.

7.2 Profilaxis PONV — Score de Apfel

Estrategia multimodal Apfel ≥3: - Dexametasona 4-8mg en inducción + ondansetrón 4mg al final - Considerar TIVA (propofol) en lugar de halogenados (↓ riesgo PONV 25%) - Minimizar opioides (técnicas regionales, paracetamol, AINES, ketamina subdosis) - Ondansetrón como rescate si no usado en profilaxis

7.3 Otras Premedicaciones

8. Inducción de Anestesia General

8.1 Hipnóticos

Regla general en ancianos, hipovolemia, ASA III-IV: reducir dosis de propofol 30-50%

8.2 Opioides en Inducción

8.3 Relajantes Neuromusculares

Contraindicaciones de succinilcolina:

ABSOLUTAS: - Hiperpotasemia o riesgo de ella (quemaduras >24h, denervación, inmovilización prolongada, miopatías) - Antecedente de hipertermia maligna - Déficit de pseudocolinesterasa (sospechado/conocido) - Miopatías (Duchenne, Becker) → riesgo de parada cardíaca hiperpotasémica - Lesión medular aguda-subaguda (>48h desde lesión)

9. Inducción de Secuencia Rápida (ISR)

9.1 Indicaciones

• Estómago lleno / ayuno inadecuado
• Urgencia / trauma
• Embarazo (a partir de ~16-20 semanas)
• Obstrucción intestinal / íleo
• RGE severo / hernia de hiato sintomática
• Gastroparesia (DM, opioides crónicos)
• Ascitis a tensión
• Sangrado digestivo activo

9.2 Técnica Clásica

1. Preoxigenación: O₂ 100% durante 3-5 minutos (o 8 respiraciones a capacidad vital) → FeO₂ >90%
2. Aspirador encendido y a mano, tubo disponible, plan B preparado
3. Inducción: Dosis precalculada en bolo rápido - Propofol 2-2.5 mg/kg + Succinilcolina 1.5 mg/kg (clásico) - O Propofol + Rocuronio 1.2 mg/kg (alternativa moderna)
4. NO ventilar (clásico) — esperar fasciculaciones y relajación (~45-60s)
5. Presión cricoidea (Sellick): 10 N consciente → 30 N tras pérdida de consciencia
6. Laringoscopia directa / videolaringoscopia → intubación
7. Confirmar capnografía → inflar neumotaponamiento → retirar Sellick
8. Aspirar SNG si indicada

9.3 ISR Modificada

• Permite ventilación suave con presión <20 cmH₂O durante la espera de relajación
• Preferida en muchos centros actualmente (evita desaturación en obesos, embarazadas, pediatría)
• Mantiene oxigenación durante el tiempo de apnea
• Resto del procedimiento idéntico

9.4 Presión Cricoidea (Sellick) — Controversia

Práctica actual: Aplicar si no dificulta intubación; retirar inmediatamente si empeora la visión o si el paciente vomita activamente (riesgo de rotura esofágica)

10. Mantenimiento Anestésico

10.1 Agentes Inhalatorios

Ajuste de MAC: ↓ 6% por cada década >40 años; ↓ con opioides, BZD, hipotermia, embarazo; ↑ en jóvenes, pelirrojos, etanolismo crónico

10.2 TIVA (Total Intravenous Anesthesia)

Indicaciones de TIVA sobre inhalatoria: - Riesgo elevado de PONV (Apfel ≥3) - Hipertermia maligna (susceptibles o sospecha) - Cirugía con monitorización neurofisiológica (potenciales evocados) - Cirugía de vía aérea (sin circuito cerrado) - Preferencia del anestesiólogo / disponibilidad

10.3 BIS (Índice Biespectral)

Mantener BIS 40-60 reduce riesgo de despertar intraoperatorio y de anestesia excesivamente profunda (asociada a mayor mortalidad en estudios observacionales)

11. Fluidoterapia Perioperatoria

11.1 Cristaloides

Preferir cristaloides balanceados (Ringer Lactato o PlasmaLyte) sobre SF 0.9% → menor incidencia de acidosis hiperclorémica y posible beneficio renal (ESA 2023)

SF 0.9% indicado en: alcalosis hipoclorémica, hipercalcemia, neurocirugía (isoosmolar)

11.2 Estrategia de Fluidoterapia

Goal-directed therapy — Parámetros: - Variación de presión de pulso (VPP): <13% = normovolemia (solo válido en ventilación mecánica, ritmo sinusal, Vt >8 mL/kg) - Variación de volumen sistólico (VVS): <13% - Índice cardíaco (IC): optimizar >2.5 L/min/m² - Fluid challenge: bolo 3-4 mL/kg cristaloide en 5-10 min → ↑ VS >10% = respondedor a volumen

11.3 Coloides y Hemoderivados

Transfusión de hemoderivados — Umbrales: - Concentrado de hematíes: Hb <7 g/dL (restrictivo, mayoría) / <8 g/dL (cardiopatía isquémica, inestabilidad) - Plaquetas: <50.000/μL para cirugía; <100.000 para neurocirugía/oftalmológica - PFC: INR >1.5 con sangrado activo; ratio 1:1:1 en hemorragia masiva - Fibrinógeno (Riastan): si fibrinógeno <1.5-2 g/L con sangrado

12. Monitorización

12.1 Estándares ASA Mínimos (Obligatorios)

12.2 Monitorización Avanzada — Cuándo Añadir

12.3 TOF (Train of Four) — Referencia Rápida

Monitorización TOF cuantitativa (aceleromiografía) > cualitativa (visual/táctil) — ESA 2023 recomienda monitorización cuantitativa para todos los pacientes

13. Despertar y Extubación

13.1 Criterios de Extubación

13.2 Reversión del Bloqueo Neuromuscular

Neostigmina + Atropina (Anticolinesterásico)

• Inicio: 5-10 min; efecto máximo: 10-15 min
• Techo de efecto: no puede revertir bloqueo profundo (TOF 0)
• Efectos secundarios: bradicardia (sin atropina), sialorrea, broncoespasmo

Sugammadex (Encapsulador de Rocuronio/Vecuronio)

Ventajas del sugammadex: - Reversión rápida y predecible (2-3 min) - Eficaz en cualquier profundidad de bloqueo - Sin efectos colinérgicos - No necesita antimuscarínico

Precauciones: - Solo para rocuronio y vecuronio (no cisatracurio, no atracurio) - Interacción con anticonceptivos hormonales (eficacia reducida 7 días; informar a la paciente, anticonceptivo barrera adicional) - Riesgo de anafilaxia (raro pero descrito) - Riesgo de recurarización si dosis insuficiente → monitorizar TOF mínimo 15-30 min post-reversión - Coste elevado

ESA 2023: Sugammadex es primera elección para reversión de rocuronio/vecuronio, especialmente en bloqueo profundo o cuando se requiere reversión rápida

13.3 Extubación de Alto Riesgo (DAS 2012 / Guidelines)

Factores de riesgo para extubación difícil: - Vía aérea difícil conocida/anticipada - Cirugía de cabeza, cuello, vía aérea - Obstrucción de vía aérea (edema, hematoma, tumor) - Estómago lleno al despertar - Restricción de apertura oral postquirúrgica

Plan: - Considerar extubación con intercambiador de tubo (Cook airway exchange catheter) - Extubación despierto y completamente reactivo - Equipo de vía aérea difícil disponible - Ambiente controlado (no en traslado)

14. Hipertermia Maligna

14.1 Sospecha Clínica

Signos precoces (los más tempranos): - ↑↑ ETCO₂ inexplicado (signo más precoz y sensible) - Taquicardia inexplicada - Rigidez del masetero tras succinilcolina (trismus) - Acidosis mixta rápida

Signos tardíos: - Hipertermia (puede ser tardía; ↑ >1-2°C/5 min) - Rigidez generalizada - Rabdomiólisis (CK >>), mioglobinuria (orina oscura) - Hiperpotasemia → arritmias - CID - Insuficiencia renal

14.2 Agentes Desencadenantes

14.3 Tratamiento Inmediato

PROTOCOLO DE EMERGENCIA — INICIAR SIMULTÁNEAMENTE:

1. Suspender agentes desencadenantes: - Cerrar vaporizador, retirar del circuito - Hiperventilar con O₂ 100% a flujo alto (≥10 L/min) - NO perder tiempo cambiando circuito/máquina (a menos que carbón activado disponible)

2. DANTROLENO: - Dosis inicial: 2.5 mg/kg IV en bolo rápido - Repetir cada 5-10 minutos hasta control de los síntomas - Dosis máxima: hasta 10 mg/kg (no limitar si los síntomas persisten) - Preparación: cada vial tiene 20 mg → reconstituir con 60 mL de agua estéril (agitar vigorosamente, preparación lenta — pedir ayuda para reconstituir múltiples viales) - Nuevo: Ryanodex (dantroleno nanosuspensión): 250 mg/vial, se reconstituye con solo 5 mL → mucho más rápido

3. Enfriar activamente (si T >39°C): - Suero salino frío IV (no Ringer lactato — el lactato puede confundir la interpretación de acidosis) - Lavado de cavidades con suero frío (si abdomen abierto) - Bolsas de hielo en axilas, ingles, cuello - Manta de enfriamiento - Detener enfriamiento activo a 38°C (evitar hipotermia iatrogénica)

4. Tratar hiperpotasemia: - Bicarbonato sódico: 1-2 mEq/kg IV - Glucosa 50% (50 mL) + insulina regular 10 UI IV - Cloruro cálcico: 10-20 mg/kg IV (estabilizador de membrana) - Hiperventilación (↓ K⁺ transitoriamente) - Evitar bloqueadores de calcio con dantroleno (riesgo de colapso cardiovascular)

5. Monitorización y analíticas: - Gasometría arterial seriada (pH, lactato, K⁺) - CK seriada (pico 12-24h) - Mioglobina sérica y urinaria - Coagulación (riesgo CID) - Sondaje vesical → vigilar diuresis (objetivo >2 mL/kg/h, prevenir IRA por mioglobinuria) - Si oliguria: manitol 0.25 g/kg o furosemida + alcalinizar orina (bicarbonato)

6. Tratar arritmias: - NO usar bloqueadores de calcio (verapamilo/diltiazem) - Amiodarona para arritmias ventriculares - Lidocaína si amiodarona no disponible - Tratar hiperpotasemia como causa subyacente

14.4 Post-crisis

• UCI mínimo 24-72 horas (riesgo de recurrencia 25% en primeras 24h)
• Dantroleno de mantenimiento: 1 mg/kg IV cada 4-6 horas durante 24-48h
• Monitorización continua: ECG, temperatura, CK cada 6h, función renal, coagulación
• Derivar a centro de referencia para prueba de contractura in vitro (gold standard diagnóstico)
• Test genético para RYR1/CACNA1S (paciente y familiares de primer grado)
• Proporcionar carta de alerta al paciente y registrar en historia
• Línea de ayuda HM: MHAUS hotline (USA): 1-800-644-9737

Apéndice: Checklist Preanestésica Rápida

□ Historia clínica revisada (alergias, medicación, antecedentes)
□ Consentimiento informado firmado
□ ASA clasificado
□ Evaluación vía aérea (Mallampati, apertura oral, DTM, movilidad cervical)
□ Ayuno verificado
□ Pruebas complementarias revisadas (si indicadas)
□ Riesgo cardiovascular estratificado (RCRI + METs)
□ Riesgo respiratorio evaluado (ARISCAT, STOP-BANG si sospecha)
□ Anticoagulación/antiplaquetarios gestionados
□ Profilaxis antibiótica prevista
□ Profilaxis PONV planificada (Apfel score)
□ Hemoderivados reservados si necesario
□ Plan anestésico: tipo, fármacos, monitorización, vía aérea
□ Equipo de vía aérea difícil localizado
□ Medicación de emergencia comprobada (adrenalina, atropina, dantroleno)
□ Máquina de anestesia revisada (check completo)

Fuentes principales: ESA Guidelines on Pre-operative Assessment 2023, ASA Standards for Basic Anesthetic Monitoring 2024, ACC/AHA Perioperative Cardiovascular Evaluation Guidelines, DAS Extubation Guidelines, AAGBI Safety Guidelines, MHAUS Malignant Hyperthermia Protocol.