12. CUIDADOS CRÍTICOS AVANZADOS — Guía de Referencia Rápida

Uso personal — Consulta rápida en UCI y reanimación Complementa Guía 10 (Cuidados Críticos y Emergencias) con protocolos detallados para escenarios UCI

1. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA AVANZADA

1.1 Catéter de Swan-Ganz (Arteria Pulmonar)

Indicaciones actuales (restrictivas): - Shock refractario a tratamiento empírico - Disfunción VD severa (TEP masivo, HTAP) - Cirugía cardíaca compleja / feocromocitoma con miocardiopatía - Diferenciación edema cardiogénico vs. SDRA

Valores normales:

1.2 Interpretación hemodinámica por patrones

1.3 Monitorización no invasiva / mínimamente invasiva

1.4 Variables dinámicas de respuesta a volumen

2. HEMOFILTRACIÓN VENO-VENOSA CONTINUA (HFVVC / TCRR)

2.1 Indicaciones

• IRA oligúrica refractaria a diuréticos
• Sobrecarga hídrica con compromiso respiratorio
• Hiperpotasemia refractaria (>6.5 mEq/L persistente)
• Acidosis metabólica severa (pH <7.15)
• Intoxicaciones dializado-eliminables
• Temperaturas objetivo (paciente post-PCR)

2.2 Modalidades

2.3 Parámetros iniciales

2.4 Anticoagulación del circuito

Alerta citrato: Monitorizar ratio Ca total/Ca ionizado — si >2.5 = acumulación citrato (insuficiencia hepática) → suspender y cambiar a otro método.

2.5 Complicaciones TCRR

3. LEVOSIMENDÁN — Protocolo de Uso

3.1 Mecanismo

• Sensibilizador al calcio → inotropismo sin ↑consumo O₂ miocárdico
• Vasodilatación (apertura canales K⁺-ATP)
• Efecto sostenido 72h post-infusión (metabolito activo OR-1896)

3.2 Indicaciones

• Shock cardiogénico agudo (post-IAM, descompensación ICC)
• Bajo gasto post-CEC refractario a dobutamina
• Bridge a trasplante cardíaco / asistencia ventricular
• Disfunción VD severa

3.3 Protocolo de administración

PREPARACIÓN: 12.5 mg / 500 mL SG5% = 25 μg/mL

OPCIÓN A (con bolo de carga):
Carga: ==12 μg/kg en 10 min==
        │
        ▼
Mantenimiento: 0.1 μg/kg/min × 24h
        │
Si buena respuesta → mantener 0.1
Si insuficiente → ==↑ a 0.2 μg/kg/min==
Si hipotensión → ↓ a 0.05 μg/kg/min

OPCIÓN B (sin bolo — paciente hipotenso):
Iniciar directamente 0.1 μg/kg/min × 24h

3.4 Monitorización durante infusión

3.5 Efectos adversos

• Hipotensión (más frecuente): reducir velocidad o suspender bolo
• Taquicardia (esperada, leve)
• Cefalea
• Hipopotasemia
• Arritmias (raro)

Contraindicación: Obstrucción mecánica al llenado/vaciado ventricular (estenosis aórtica severa, miocardiopatía hipertrófica obstructiva)

4. SOPORTE VASOACTIVO AVANZADO EN UCI

4.1 Tabla de perfusiones vasoactivas

4.2 Algoritmo de shock

SHOCK (PAM <65, Lactato >2)
        │
        ├── Cristaloides 30 mL/kg (si hipovolemia sospechada)
        │
        ▼
¿Respondedor a volumen? (VPP >13%, PLR +)
        │
  SÍ ──→ Continuar fluidos guiados por objetivo
        │
  NO ──→ NORADRENALINA 1ª línea
        │
        ├── Si PAM <65 con NA >0.5 μg/kg/min → Añadir VASOPRESINA 0.03 UI/min
        │
        ├── Si GC bajo / SvO₂ <65% → Añadir DOBUTAMINA
        │
        └── Si refractario → Considerar:
            • Hidrocortisona ==200 mg/día== (50 mg/6h IV)
            • Adrenalina
            • Levosimendán (si componente cardiogénico)

5. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) — Manejo UCI

5.1 Definición de Berlín (2012)

5.2 Ventilación protectora

5.3 Maniobras de rescate en SDRA grave

SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <100) con VM protectora optimizada
        │
        ▼
1. DECÚBITO PRONO ==≥16h/día==
   (NNT=6 para mortalidad en SDRA grave)
        │
Si PaO₂/FiO₂ <80 persistente →
        │
        ▼
2. RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR × 48h
   Cisatracurio perfusión (si indicado precozmente)
        │
Si refractario →
        │
        ▼
3. ECMO veno-venoso (si disponible y criterios)
   • PaO₂/FiO₂ <60 con FiO₂ >0.9 × 6h
   • pH <7.20 con Pplat >30

5.4 Tabla PEEP/FiO₂ (ARDSNet — PEEP alto)

6. MANEJO AVANZADO POST-PARADA CARDÍACA

6.1 Control Dirigido de Temperatura (CDT)

6.2 Neuropronóstico — Momento y herramientas

NUNCA antes de 72h post-retorno circulación espontánea (si normotermia) o 72h post-recalentamiento

Enfoque multimodal obligatorio: Ningún test aislado es suficiente para determinar pronóstico.

7. PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA AMPLIADO

7.1 Activación

• Hemorragia >1 volemia / 24h, o >50% volemia / 3h, o >150 mL/min
• ABC Score ≥2 (PAS ≤90, FC ≥120, mecanismo penetrante, FAST +)

7.2 Ratio de componentes

7.3 Monitorización durante transfusión masiva

7.4 Tromboelastometría (ROTEM) — si disponible

8. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA — Consideraciones UCI

8.1 Coagulopatía hepática

• INR elevado NO indica anticoagulación → equilibrio hemostático "rebalanceado"
• NO corregir INR de rutina salvo sangrado activo o procedimiento invasivo
• TEG/ROTEM más fiable que INR para decisión transfusional

8.2 Manejo del edema cerebral (encefalopatía grado III-IV)

9. BOMBA DE ELASTÓMEROS — Analgesia Ambulatoria Continua

9.1 Indicaciones

• Analgesia post-cirugía ambulatoria / alta precoz
• Dolor crónico: perfusiones subcutáneas domiciliarias
• Quimioterapia ambulatoria

9.2 Configuración típica postoperatoria

9.3 Instrucciones al paciente

• No mojar el dispositivo
• Vigilar signos de infección en punto de inserción
• Si parestesias persistentes o debilidad motora → consultar
• Retirar catéter al terminar la perfusión (instrucciones escritas)

10. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS — Manejo Anestésico/UCI

10.1 Síndrome de implantación de cemento óseo

FACTORES DE RIESGO:
• Prótesis cementada (cadera > rodilla)
• Fracturas patológicas, osteoporosis severa
• Vertebroplastia

CLÍNICA (durante o justo tras cementación):
Hipotensión + Hipoxemia + Arritmias ± Parada cardíaca

MANEJO INMEDIATO:
1. FiO₂ 100%
2. Volumen IV (cristaloides/coloides)
3. ==Efedrina 5-10 mg IV== o Noradrenalina perfusión
4. Tener preparado ANTES de cementar (anticipar)
5. Si PCR → RCP estándar

10.2 Síndrome RTU (absorción de irrigación)

Regla: ↑Na máximo 8-10 mEq/24h (riesgo mielinólisis pontina si corrección excesivamente rápida)

10.3 Fístula pancreática post-Whipple

• Sospecha: Drenaje >30 mL/día con amilasa >3× sérica a partir del 3er día
• Grados: A (bioquímica, sin clínica) → B (requiere cambio manejo) → C (fallo orgánico/reintervención)
• UCI: Soporte nutricional, ATB si infección, drenaje percutáneo, considerar reintervención si grado C

10.4 Hemorragia post-tiroidectomía

HEMATOMA CERVICAL EXPANSIVO
        │
        ▼
==EMERGENCIA QUIRÚRGICA — ABRIR HERIDA EN CAMA/BOX==
(No esperar a quirófano si compromiso de VA)
        │
        ▼
Abrir suturas → Evacuar hematoma → Proteger VA
        │
Si VA comprometida:
• Intubación (puede ser extremadamente difícil por edema)
• Preparar cricotiroidotomía
        │
        ▼
Quirófano para revisión hemostasia

11. COMPLICACIONES POST-RESECCIÓN PULMONAR

11.1 Herniación cardíaca

• Complicación rara pero mortalidad >50%, más frecuente tras neumonectomía derecha intrapericárdica
• Clínica: hipotensión súbita + ingurgitación yugular + taquicardia + cambios ECG (desviación del eje, BAV, bajo voltaje)
• Diagnóstico: Rx tórax (silueta cardíaca desplazada hacia el lado operado), ecocardiografía transtorácica/transesofágica
• Tratamiento: 1. Colocar al paciente en decúbito lateral sobre el lado operado (reduce la tracción sobre los grandes vasos) 2. Resucitación hemodinámica agresiva con vasopresores 3. Reintervención quirúrgica urgente (reposición cardíaca + cierre del defecto pericárdico)

⚠️ No retrasar la cirugía: la mortalidad aumenta exponencialmente con cada minuto de bajo gasto.

11.2 Fístula broncopleural (FBP)

• Más frecuente tras neumonectomía derecha (incidencia 2-5%); factores de riesgo: muñón largo, radioterapia previa, diabetes, desnutrición
• Clasificación temporal:
• Precoz (<7 días): generalmente fallo técnico del cierre del muñón

• Tardía (>7 días): isquemia del muñón, infección, empiema

• Clínica: tos productiva con líquido seropurulento, disnea súbita, burbujeo por drenaje torácico, fiebre, enfisema subcutáneo, caída del nivel hidroaéreo en Rx

• Diagnóstico: broncoscopia (visualización directa de la dehiscencia), TC torácica con contraste
• Manejo inmediato: 1. Aislar el pulmón afecto (tubo de doble luz o bloqueador bronquial) 2. Drenaje pleural urgente (evitar neumotórax a tensión / empiema) 3. Antibioterapia de amplio espectro 4. Reintervención quirúrgica (recierre del muñón ± colgajo muscular/omental)
• Intubación de emergencia: riesgo de aspiración masiva de líquido pleural
• Posicionar al paciente en decúbito lateral sobre el lado enfermo
• ISR (inducción de secuencia rápida) con cricoidea
• Tubo de doble luz (TDL) como primera elección; si no disponible, tubo endotraqueal convencional + bloqueador bronquial

11.3 Torsión lobar

• Ocurre post-lobectomía cuando el lóbulo residual rota sobre su pedículo vascular-bronquial
• Más frecuente: lóbulo medio (tras lobectomía superior derecha)
• Clínica: desaturación progresiva inexplicada, atelectasia lobar nueva en Rx, hemoptisis, fiebre
• Diagnóstico: TC con contraste (ausencia de realce del lóbulo afecto), broncoscopia (oclusión bronquial)
• Tratamiento: reintervención quirúrgica urgente
• Detorsión si el lóbulo es viable (< 6h generalmente)
• Resección si infarto pulmonar establecido

11.4 Lesión pulmonar aguda post-neumonectomía (LPA-PN)

• Forma de SDRA en pulmón único, incidencia 2-4% tras neumonectomía → mortalidad 50-100%
• Factores de riesgo:
• Sobrecarga hídrica perioperatoria
• Daño por isquemia-reperfusión
• Ventilación intraoperatoria agresiva (VT altos, presiones elevadas)
• Transfusión masiva (TRALI)

• Neumonectomía derecha (mayor pérdida de parénquima)

• Prevención (pilares fundamentales):

• Tratamiento:
• Ventilación ultraprotectora (VT 4-5 mL/kg, Pplateau <25, driving pressure <13)
• Decúbito prono si PaO₂/FiO₂ <150 (factible en pulmón único)
• NO reclutar agresivamente en pulmón único (riesgo de barotrauma)
• Diuréticos para balance negativo
• ECMO venovenoso como rescate si refractario

11.5 Arritmias post-cirugía torácica

• Fibrilación auricular (FA): arritmia más frecuente
• 20-40% tras neumonectomía
• 10-15% tras lobectomía

• Pico de incidencia: días 2-3 postoperatorios

• Profilaxis (pacientes de alto riesgo):

• Tratamiento de FA establecida:

• Otras arritmias: taquicardias supraventriculares (betabloqueantes si tolerancia hemodinámica), arritmias ventriculares (descartar isquemia, hipoxia, alteraciones electrolíticas)

12. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

12.1 Evaluación nutricional en UCI

NUTRIC Score (riesgo nutricional en UCI):

• Puntuación ≥5 (sin IL-6) o ≥6 (con IL-6): alto riesgo nutricional → mayor beneficio de nutrición agresiva precoz

Gasto energético — estimación y medición:

• Harris-Benedict (estimación):
• Hombres: 66.5 + (13.75 × peso kg) + (5.0 × talla cm) − (6.8 × edad años)
• Mujeres: 655 + (9.56 × peso kg) + (1.85 × talla cm) − (4.7 × edad años)
• Multiplicar por factor de estrés: 1.2 (postquirúrgico) — 1.3 (sepsis) — 1.5 (quemado/politrauma)
• Calorimetría indirecta es el gold standard cuando esté disponible (ESPEN 2024, ASPEN 2024)
• Objetivo calórico: iniciar con 15-20 kcal/kg/día, escalar a 25-30 kcal/kg/día en 3-7 días
• Objetivo proteico: 1.2-2.0 g/kg/día en paciente crítico (ESPEN 2024)

12.2 Nutrición enteral (NE)

• Iniciar en las primeras 24-48h si el tracto GI es funcional (no es necesario esperar a ruidos intestinales ni a la presencia de gases)
• Vía de acceso: sonda nasogástrica (SNG) estándar como primera opción; si intolerancia → sonda nasoyeyunal o post-pilórica
• Inicio: ritmo trófico (10-20 mL/h) → aumentar 20 mL/h cada 6-8h hasta objetivo

Fórmulas enterales — selección según situación clínica:

Complicaciones de la NE y manejo:

Procinéticos (si intolerancia gástrica):

12.3 Nutrición parenteral (NP)

• Indicar solo si la NE está contraindicada o es insuficiente tras 7 días (ESPEN 2024)
• Indicaciones absolutas de NP: obstrucción intestinal mecánica, isquemia mesentérica, íleo prolongado, fístula de alto débito, intestino corto
• Acceso: vía central para NP con osmolaridad >800 mOsm/L; NP periférica solo para complemento calórico breve

Bolsas tricamerales (soluciones comerciales premezcladas):

Suplementos obligatorios en NP: - Glutamina (Dipeptiven®): 0.3-0.5 g/kg/día IV en quemados y politrauma (contraindicada en fallo hepático y renal) - Vitaminas (Cernevit®): 1 vial/día - Oligoelementos (Addamel®): 1 ampolla/día - Vitamina B1 (tiamina): 200-300 mg IV antes de iniciar NP (prevención encefalopatía de Wernicke)

Monitorización de NP:

Síndrome de realimentación (refeeding syndrome): - Riesgo en desnutrición severa, IMC <16, ayuno >7-10 días, alcohólicos - Reponer fosfato, potasio y magnesio ANTES de iniciar la nutrición - Iniciar a 10-15 kcal/kg/día → escalar lentamente en 4-7 días - Monitorizar fosfato cada 12h los primeros 3 días (alarma si <0.5 mmol/L) - Tiamina 200-300 mg IV previa (previene Wernicke)

12.4 Situaciones especiales

APÉNDICE: FÓRMULAS UCI

Guía de referencia personal para manejo en UCI/Reanimación. Verificar dosis según contexto clínico y guías institucionales vigentes. Actualizado marzo 2025. Referencias: KDIGO AKI Guidelines 2024, Surviving Sepsis Campaign 2021, ARDSNet Protocol, ILCOR/ERC 2021, ESC Heart Failure 2023, ESICM Guidelines TCRR 2024