Guía 03 — Anestesia Regional y Analgesia

Referencia rápida personal | Anestesiología — Quirófano, UCI, Urgencias Basada en: ASRA 5th Ed 2025 (Kopp et al.), ESRA/ESAIC 2022, SIAARTI 2025, PROSPECT 2024, Hadzic 3rd Ed

§1 Anestesia Neuroaxial

1.1 Raquianestesia (Anestesia Espinal)

Indicaciones: [A] - Cirugía infraumbilical: cesárea, RTU, hernia inguinal, EEII - Cirugía perineal y anorrectal - Artroscopia rodilla, cirugía cadera, EEII

Contraindicaciones absolutas: [A] - Rechazo del paciente - Coagulopatía severa / anticoagulación no corregida (→ ver §6) - Infección en zona de punción - Hipertensión intracraneal - Hipovolemia severa no corregida

Contraindicaciones relativas: [A] - Estenosis aórtica severa, miocardiopatía hipertrófica obstructiva - Sepsis sistémica (riesgo diseminación → meningitis) - Neuropatía periférica preexistente (documentar estado basal) - Cirugía previa columna en zona de punción - Deformidad vertebral severa

Técnica paso a paso: [A] 1. Posición: sedestación (más frecuente) o decúbito lateral 2. Nivel: L3-L4 o L4-L5 (línea de Tuffier = cresta ilíaca ≈ L4) 3. Aguja: Whitacre (punta lápiz) 25G o 27G — menor CPPD que Quincke [A] 4. Abordaje: línea media o paramediano (en escoliosis/calcificación) 5. Confirmar LCR claro antes de inyectar 6. Inyección lenta (0.5 ml/s), barbotaje suave 7. Posicionar paciente según baricidad y nivel deseado

Fármacos intratecales: [A]

Lidocaína 5% intratecal: EVITAR — riesgo significativo de TNS (hasta 30% en posición litotomía) [A]

Adyuvantes intratecales:

Nivel de bloqueo por cirugía: [A]

Complicaciones: [A]

1.2 Anestesia Epidural

Técnica: [A] 1. Posición: sedestación o decúbito lateral 2. Nivel de punción según dermatomos: - Torácico (T6-T8): cirugía abdominal alta, torácica - Lumbar (L3-L4): EEII, analgesia obstétrica 3. Aguja: Tuohy 16-18G 4. Pérdida de resistencia (LOR) con suero salino (preferible a aire — menor riesgo neumocéfalo) [A] 5. Profundidad media: 4-6 cm (lumbar), 3-5 cm (torácico) 6. Test dose: lidocaína 2% + adrenalina 1:200.000 → 3 ml [A] - Intravascular: taquicardia >20% en 30-60s - Intratecal: bloqueo motor rápido 3-5 min 7. Catéter: 3-5 cm en espacio epidural 8. Dosis fraccionadas: bolos de 3-5 ml cada 3-5 min (titular nivel)

Fármacos epidurales: [A]

Adyuvantes epidurales: [A]

PCEA (Patient-Controlled Epidural Analgesia): [A] - Infusión basal: 4-6 ml/h - Bolo paciente: 3-5 ml - Lockout: 15-20 min - Mezcla habitual: ropivacaína 0.1-0.2% + fentanilo 2 μg/ml

PIEB (Programmed Intermittent Epidural Boluses): [B] - Preferida sobre infusión continua para analgesia del parto [B — múltiples meta-análisis 2020-2024] - Bolos programados automáticos (6-10 ml cada 30-60 min) - Ventajas sobre infusión continua: mejor distribución del AL, menor bloqueo motor, mayor satisfacción materna, menor consumo total de AL - Combinar con bolos a demanda (PCEA): 5 ml, lockout 10-15 min - Ver Guía 06 §Analgesia del parto

1.3 Combinada Espinal-Epidural (CSE)

Técnica needle-through-needle: [A] 1. Aguja Tuohy al espacio epidural (LOR) 2. Aguja espinal (27G Whitacre) a través de la Tuohy → punción dural → LCR 3. Inyección intratecal (dosis reducida: bupivacaína 5-7.5 mg ± fentanilo 15 μg) 4. Retirar aguja espinal 5. Insertar catéter epidural 3-5 cm

Ventajas: - Inicio rápido (espinal) + prolongación ilimitada (epidural) [A] - Menor dosis intratecal → menor hipotensión [B] - Titulación del nivel con top-up epidural

Indicaciones principales: [A] - Cesárea (especialmente preeclampsia — titulación lenta, evitar hipotensión brusca) - Cirugía de duración impredecible - Analgesia del parto con posible extensión a cesárea - Ver Guía 06 §Anestesia cesárea

§2 Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales (LAST)

2.1 Dosis Máximas [A]

NOTA IMPORTANTE (ASRA 2024): La toxicidad depende del sitio de inyección, velocidad, vascularidad del tejido y factores del paciente (edad, hepatopatía, embarazo, cardiopatía) — NO solo de mg/kg. Estos son límites orientativos, no umbrales de seguridad absolutos. [A]

Dosis prácticas — paciente 70 kg:

2.2 Signos de Alerta — Secuencia Clínica [A]

Fase prodrómica (SNC): 1. Acúfenos (tinnitus) 2. Gusto metálico 3. Parestesias peribucales/linguales 4. Mareo, confusión, agitación 5. Alteraciones visuales

Fase convulsiva (SNC): 6. Convulsiones tónico-clónicas 7. Pérdida de consciencia

Fase cardiovascular: 8. Taquicardia → bradicardia 9. Hipotensión 10. Arritmias ventriculares (TV/FV) 11. Parada cardíaca

Con bupivacaína la cardiotoxicidad puede preceder a los signos neurológicos — colapso CV sin pródromos [A]

2.3 Tratamiento LAST — Protocolo ASRA 2024 [A]

ACCIÓN INMEDIATA:

  1. ¡PARAR inyección del AL!
  2. PEDIR AYUDA → solicitar INTRALIPID 20%
  3. VÍA AÉREA → O₂ 100%, intubar si necesario
  4. CONVULSIONES → midazolam 2-4 mg IV
     (propofol solo dosis baja, ==EVITAR >1 mg/kg==)
                    │
                    ▼
  5. INTRALIPID 20% (ver tabla abajo)
                    │
                    ▼
  6. SI PARADA CARDÍACA:
     ├─ RCP estándar
     ├─ ==Adrenalina REDUCIDA ≤1 μg/kg==
     │  (NO dosis estándar 1 mg)
     ├─ ==EVITAR: amiodarona, β-bloqueantes,
     │  Ca-antagonistas, vasopresina==
     └─ Considerar ECMO si no respuesta 5-10 min

Intralipid 20% — Dosificación: [A]

§3 Bloqueos de Extremidad Superior (Ecoguiados)

3.1 Visión General [A]

3.2 Bloqueo Interescalénico [A]

Anatomía: Raíces C5-C6-C7 entre escaleno anterior y medio Posición: Decúbito supino, cabeza girada contralateral Ecografía: Sonda lineal 10-15 MHz, transversal nivel cartílago cricoides

Técnica: - Aspecto de "semáforo" (3 raíces hipoecoicas entre escalenos) - Abordaje en plano (lateral a medial) - Ropivacaína 0.5% 10-15 ml o bupivacaína 0.25-0.5% 10-15 ml [A]

Complicaciones: - Parálisis frénica: 100% a dosis estándar → evitar bilateral, precaución EPOC [A] - Síndrome de Horner: 20-30% (miosis, ptosis, anhidrosis) — benigno, transitorio - Ronquera: bloqueo nervio laríngeo recurrente - Inyección epidural/intratecal accidental (raro)

Técnica bajo volumen (5 ml): reduce parálisis frénica a ~30-45% [B — Riazi 2008, Aliste 2020 meta-análisis] - Inyección selectiva C5-C6, posterior al plexo - Compromiso: menor consistencia del bloqueo, puede requerir suplementación [B]

3.3 Bloqueo Supraclavicular [A]

Anatomía: "Racimo de uvas" posterolateral a arteria subclavia, sobre 1ª costilla Posición: Decúbito supino, brazo aducido, cabeza contralateral

Técnica: - Sonda supraclavicular, parasagital - Identificar arteria subclavia, 1ª costilla (hiperecogénica), pleura - Técnica "corner pocket": depositar AL entre arteria, plexo y 1ª costilla - Ropivacaína 0.5% 15-20 ml [A]

Complicaciones: - Neumotórax: <1% con ecografía (siempre visualizar pleura y 1ª costilla) - Parálisis frénica: ~50% [A] - Síndrome de Horner

3.4 Bloqueo Infraclavicular [A]

Abordaje lateral sagital (Hebbard): [A] - Sonda parasagital medial a coracoides - Arteria axilar profunda a pectorales - Cordones: lateral (12h), posterior (6h), medial (8h) respecto a arteria - Objetivo: dispersión en "U" posterior a arteria

Abordaje costoclavicular: [B — más reciente, ventajas técnicas] - Cordones agrupados juntos, lateral a arteria axilar, superficiales - Más fácil bloquear los 3 cordones con inyección única [B] - Menor profundidad → mejor visualización

• Ropivacaína 0.5% 20 ml [A]
• Zona no compresible — precaución con anticoagulación (→ ver §6) [A]

3.5 Bloqueo Axilar [A]

Anatomía: 4 nervios junto a arteria axilar Posición: Decúbito supino, brazo abducción 90°, codo flexionado

Identificación ecográfica de los 4 nervios: - Mediano: anterolateral a arteria - Cubital: anteromedial a arteria - Radial: posterior a arteria - Musculocutáneo: entre bíceps y coracobraquial (fascículo separado)

• Ropivacaína 0.5% 15-20 ml repartido entre los 4 nervios [A]
• Musculocutáneo bloquear por separado (5 ml)
• Compresible — el más seguro con anticoagulación [A]

3.6 Bloqueos Trunculares (Nervios Terminales) [A]

Rescate de bloqueos de plexo incompletos. 5 ml AL por nervio.

§4 Bloqueos de Extremidad Inferior

4.1 Visión General [A]

4.2 Bloqueo del Nervio Femoral [A]

Técnica ecoguiada: - Sonda lineal transversal en pliegue inguinal - Nervio femoral: lateral a arteria femoral, bajo fascia ilíaca (hiperecogénico, triangular) - Abordaje en plano (lateral a medial) - Ropivacaína 0.5% 15-20 ml [A]

Limitación principal: bloqueo motor cuádriceps → riesgo caídas postoperatorias [A] - Tendencia actual: sustituir por canal de los aductores para PTR

4.3 Bloqueo del Canal de los Aductores [A]

Anatomía: Tercio medio del muslo; contiene nervio safeno, nervio vasto medial, arteria femoral Posición: Decúbito supino, rodilla ligeramente flexionada

Técnica: - Sonda cara medial muslo (tercio medio) - Arteria femoral bajo sartorio, entre vasto medial y aductores - Nervio safeno: lateral a arteria - Ropivacaína 0.2-0.5% 10-15 ml [A]

Ventajas sobre femoral: [A] - Preserva fuerza cuádriceps → menor riesgo caídas - Equivalente en analgesia para PTR (recomendación ESRA) [A] - Permite deambulación precoz → ERAS compatible

4.4 Bloqueo del Nervio Ciático [A]

Abordaje subglúteo: - Sonda curva 2-5 MHz, transversal en pliegue glúteo - Nervio ciático: entre glúteo mayor y cuadrado femoral (ovalado, hiperecogénico) - Ropivacaína 0.5% 15-20 ml [A]

Abordaje poplíteo: - Sonda lineal transversal en fosa poplítea - Escanear distal a proximal: identificar tibial + peroneo → seguir hasta bifurcación - Inyectar 1-3 cm proximal a la bifurcación [A] - Ropivacaína 0.5% 15-20 ml [A]

4.5 Bloqueo Obturador [A]

Indicación principal: RTU vesical — prevenir reflejo aductor (estimulación pared lateral vesical) [A]

Técnica ecoguiada: - Sonda cara medial muslo proximal - Rama anterior: entre aductor largo y aductor corto - Rama posterior: entre aductor corto y aductor mayor - Ropivacaína 0.5% 5-7 ml en cada rama [A]

4.6 Bloqueo PENG (Pericapsular Nerve Group) [B]

Fractura de cadera — analgesia excelente sin bloqueo motor [B]

Anatomía: Ramas articulares del nervio femoral, obturador accesorio y obturador → cápsula anterior de cadera Posición: Decúbito supino

Técnica ecoguiada: - Sonda curva sobre EIAS, deslizar medial e inferior - Identificar eminencia iliopúbica, tendón del psoas ilíaco, arteria femoral - Aguja en plano hasta espacio entre tendón psoas y rama púbica superior - Ropivacaína 0.2-0.5% 20 ml [B]

Evidencia actualizada 2025: - PENG preferido sobre bloqueo fascia ilíaca suprainguinal (SI-FICB) para fractura cadera [B — Cureus 2025 meta-análisis, ScienceDirect 2025] - Inicio más rápido (20 vs 30 min), menor volumen de AL necesario, menor consumo opioides [B] - Limitación: analgesia cápsula anterior solamente → puede necesitar suplementación para abordaje quirúrgico posterior [B]

4.7 Bloqueo iPACK (Interspace between Popliteal Artery and Capsule of Knee) [B]

Concepto: Bloqueo de nervios geniculares de la cápsula posterior de rodilla Complementario al canal de aductores para PTR

Técnica ecoguiada: - Depositar AL entre arteria poplítea y cortical femoral posterior - Ropivacaína 0.2% 15-20 ml [B]

Evidencia: Mejora analgesia posterior rodilla sin bloqueo motor significativo [B — múltiples RCTs 2019-2024]

4.8 Indicaciones por Tipo de Cirugía [A/B]

§5 Bloqueos de Tronco

5.1 TAP Block (Transversus Abdominis Plane) [A]

Anatomía: Espacio entre oblicuo interno y transverso del abdomen — nervios T6-L1

Técnica: [A] - Sonda lineal alta frecuencia - Identificar 3 capas: oblicuo externo → oblicuo interno → transverso - Aguja en plano, hidrodisección entre oblicuo interno y transverso - Ropivacaína 0.25-0.375% 15-20 ml por lado [A]

TAP posterior tiene mayor duración (difusión paravertebral) — preferible cuando posible [B]

5.2 ESP Block (Erector Spinae Plane) [B/C — según indicación]

Anatomía: Espacio entre músculo erector espinal y apófisis transversa

Técnica ecoguiada: [B] - Sonda lineal/curva parasagital sobre apófisis transversas - Nivel según dermatomos (T5 torácica, T7-T9 abdominal alta) - Aguja en plano (craneal a caudal) - Ropivacaína 0.25-0.5% 20-30 ml (uni o bilateral) - Puede insertarse catéter para infusión continua

⚠ EVIDENCIA VARIABLE POR INDICACIÓN:

Mecanismo de acción debatido — difusión al espacio paravertebral es inconsistente [C — De Cassai 2020]

5.3 Bloqueo del Cuadrado Lumbar (QL Block) [B]

• Cesárea: superior a TAP en analgesia [B — meta-análisis 2020-2023]
• Ropivacaína 0.25-0.375% 20-30 ml por lado [B]
• Indicaciones: cesárea, cirugía abdominal infraumbilical, nefrectomía, cadera

5.4 Bloqueos Pectorales (PECS) [A]

PECS I: [A] - Entre pectoral mayor y pectoral menor (nervios pectorales medial y lateral) - Ropivacaína 0.25% 10 ml - Indicación: expansor mamario, puerto subcutáneo

PECS II (bloqueo de Blanco): [A] - PECS I + inyección entre pectoral menor y serrato anterior (nervios intercostales T2-T6) - 1ª inyección (PECS I): 10 ml entre pectorales - 2ª inyección (PECS II): ropivacaína 0.25% 20 ml entre pectoral menor y serrato (3ª-4ª costilla) - Indicación principal: cirugía de mama — mastectomía, cuadrantectomía, linfadenectomía axilar [A]

5.5 Bloqueo del Serrato Anterior (SAP Block) [A]

• Plano superficial (entre dorsal ancho/oblicuo externo y serrato): preferido [A]
• Sonda lineal en línea axilar media (4ª-5ª costilla)
• Ropivacaína 0.25-0.375% 20-30 ml [A]
• Indicaciones: fracturas costales, cirugía torácica lateral, drenaje torácico, complemento mama

5.6 Resumen por Indicación Quirúrgica [A/B]

§6 Anticoagulantes y Anestesia Regional — ASRA 5th Edition 2025

SECCIÓN ACTUALIZADA A ASRA 5ª EDICIÓN (Kopp et al., Reg Anesth Pain Med 2025) [A]

6.1 Cambios Clave respecto a 4ª Edición (2018) [A]

1. Terminología: "low dose" / "high dose" reemplaza "profiláctico" / "terapéutico" [A]
2. DOACs: intervalos individualizados según función renal [A]
3. Monitorización niveles: nivel residual de apixabán/rivaroxabán/edoxabán <30 ng/mL o actividad anti-Xa residual ≤0.1 UI/mL es aceptable antes de bloqueo neuroaxial o periférico profundo [A]
4. Agentes reversores (andexanet alfa, idarucizumab, CCP): NO se recomienda su uso rutinario para revertir antes de procedimientos neuroaxiales [A]
5. Clasificación por riesgo hemorrágico: neuroaxial > plexo profundo/periférico > periférico superficial [A]
6. Warfarina: usar rango normal del laboratorio local, no simplemente INR ≤1.4 [A — cambio 5ª Ed]

6.2 Intervalos de Seguridad [A]

6.3 Retirada de Catéter Epidural [A]

Mismos intervalos que inserción

• Retirar en horario que permita detectar complicaciones (mañana, no final de turno)
• Valoración neurológica frecuente durante 24h post-retirada
• Si anticoagulación reiniciada antes de tiempo → NO retirar catéter, consultar y vigilar signos de hematoma

6.4 Bloqueos Periféricos y Anticoagulación [A]

Estratificación por riesgo hemorrágico (NUEVA en 5ª Ed): [A]

• Ecografía recomendada en todos los pacientes anticoagulados — reduce punción vascular [A — SIAARTI 2025]
• DOACs + bloqueo periférico ecoguiado superficial: nivel residual <30 ng/mL o anti-Xa ≤0.1 UI/mL es aceptable [A]

§7 Complicaciones Neuroaxiales — Diagnóstico y Manejo Urgente

7.1 Hematoma Epidural [A]

EMERGENCIA NEUROQUIRÚRGICA — La demora empeora drásticamente el pronóstico

Incidencia: 1:150.000 (raquianestesia), 1:18.000-1:150.000 (epidural con catéter) [A]

Factores de riesgo: - Anticoagulación (principal) - Coagulopatía - Punción traumática/hemática - Múltiples intentos - Catéter epidural + anticoagulación

Triada clásica: [A] 1. Dolor dorsal severo (desproporcionado) 2. Déficit neurológico progresivo (debilidad EEII, parestesias) 3. Disfunción esfinteriana (retención urinaria, incontinencia)

Diagnóstico y manejo: - RMN urgente de columna (gold standard); TAC si RMN no disponible inmediatamente [A] - Descompresión quirúrgica (laminectomía) en <6-8 horas desde inicio síntomas [A] - >8h: pronóstico significativamente peor - Revertir anticoagulación inmediatamente - Interconsulta urgente neurocirugía

7.2 Otras Complicaciones Neuroaxiales [A]

7.3 Algoritmo ante Sospecha de Complicación Neuroaxial [A]

  Déficit neurológico nuevo o dolor severo
  tras bloqueo neuroaxial
                    │
                    ▼
       ¿Bloqueo debería haber cedido?
          │                    │
         SÍ                   NO
          │                    │
          ▼                    ▼
  ==RMN URGENTE==        Reevaluar cuando
       │                 ceda el bloqueo
       ▼                      │
  Hematoma / absceso?        ▼
    │           │        Déficit persiste
   SÍ          NO       tras resolución?
    │           │             │
    ▼           ▼            SÍ → ==RMN URGENTE==
 NEUROCIRUGÍA  Considerar    │
 URGENTE       otras causas  NO → Observación,
 (< 6-8h)     (neuropatía,       documentar
               isquemia)

§8 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones

8.1 Interacciones Principales [A/B]

8.2 Contraindicaciones por Tipo de Bloqueo [A]

Verdadera alergia a AL es extremadamente rara (<1%) — ver §8.4

8.3 Poblaciones Especiales

8.4 Alergia a Anestésicos Locales [A]

Verdadera alergia <1% — mayoría son: reacciones vasovagales, toxicidad sistémica, alergia al conservante (metilparabeno) [A]

Protocolo: [A] - Si alergia documentada a éster → usar amida (y viceversa) - Test cutáneo intradérmico con el AL candidato (sin conservantes) - Derivar a alergología si historia ambigua

Anexo: Fórmulas y Cálculos Rápidos

Cálculo rápido dosis máxima (sin adrenalina): [A] - Bupivacaína 0.5% = 5 mg/ml → máx 2.5 mg/kg → 0.5 ml/kg - Ropivacaína 0.5% = 5 mg/ml → máx 3 mg/kg → 0.6 ml/kg - Lidocaína 1% = 10 mg/ml → máx 4.5 mg/kg → 0.45 ml/kg - Lidocaína 2% = 20 mg/ml → máx 4.5 mg/kg → 0.225 ml/kg

Dosis para paciente de 70 kg (sin adrenalina):

Recordar: en bloqueos bilaterales, la dosis total de AMBOS lados no debe exceder la dosis máxima [A]

Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado Basada en: ASRA 5th Ed (Kopp et al. Reg Anesth Pain Med 2025), ESRA/ESAIC 2022, SIAARTI 2025, PROSPECT 2024, Hadzic's Peripheral Nerve Blocks 3rd Ed Última revisión: Marzo 2026