Anestesia Cardíaca y Vascular — Guía Rápida de Consulta

Referencia personal de bolsillo — Actualizado a guías ESC/ESA 2022, ACC/AHA 2024-2025 Última revisión: marzo 2026

1. Endarterectomía Carotídea (EAC)

1.1 Evaluación preoperatoria

• Grado de estenosis (NASCET): sintomática ≥50%, asintomática ≥60-70%
• Comorbilidades: HTA (90%), cardiopatía isquémica (40%), DM, EPOC
• Evaluación neurológica basal documentada (déficits previos, lateralidad)
• Mantener medicación habitual (antihipertensivos, estatinas, AAS)

1.2 Monitorización

1.3 Técnica anestésica

Anestesia general (estándar): - Inducción hemodinámica estable: evitar hipotensión e hipertensión - Propofol 1-1.5 mg/kg (titulado) o etomidato 0.2-0.3 mg/kg si inestabilidad - Remifentanilo 0.5-1 μg/kg o fentanilo 2-3 μg/kg - Rocuronio 0.6 mg/kg - Mantenimiento: sevoflurano 0.8-1 MAC o TIVA (propofol-remifentanilo) - Objetivo: despertar precoz para evaluación neurológica inmediata

Anestesia regional (alternativa): - Bloqueo cervical superficial + profundo (C2-C4) - Ventaja: monitorización neurológica en tiempo real (cooperación del paciente) - Requiere paciente colaborador y cirujano experimentado

1.4 Anticoagulación

• Heparina 70-100 UI/kg IV antes del clampaje (3-5 min previos)
• ACT objetivo >200 segundos
• Protamina al final: NO de rutina (valorar según sangrado, ACT, riesgo trombótico)
• Si se revierte: protamina 0.5 mg por cada 100 UI de heparina

1.5 Criterios de shunt (Pruner/Javid)

Indicar shunt si durante clampaje de prueba: - Stump pressure <40-50 mmHg - Caída de rSO₂ (NIRS) >20% del basal o <50% absoluto - Cambios EEG significativos (enlentecimiento ipsilateral) - En anestesia regional: déficit neurológico nuevo

1.6 Manejo postoperatorio inmediato

2. Cirugía Cardíaca con Circulación Extracorpórea (CEC)

2.1 Preparación y monitorización

• Línea arterial (radial ± femoral)
• Catéter venoso central (yugular interna derecha, preferible)
• Swan-Ganz (según complejidad: valvulares, reintervenciones, disfunción VI)
• TEE (obligatorio en cirugía valvular, recomendado en coronarios)
• BIS/Entropy (awareness durante CEC: mantener BIS 40-60)
• Sonda vesical, temperatura (nasofaríngea + vesical), gasometría seriada
• Desfibrilador externo preparado

2.2 Inducción y mantenimiento pre-CEC

• Inducción: midazolam 0.05 mg/kg + fentanilo/sufentanilo 5-10 μg/kg (dosis alta para cardioprotección) + rocuronio 0.6-1 mg/kg
• Alternativa: etomidato 0.2-0.3 mg/kg si FEVI <30%
• Mantenimiento pre-CEC: sevoflurano 0.5-1.5 MAC + remifentanilo 0.1-0.3 μg/kg/min
• Evitar N₂O (expansión de burbujas de aire en CEC)

2.3 Anticoagulación para CEC

PROTOCOLO DE HEPARINIZACIÓN:
1. Heparina sódica ==300-400 UI/kg IV== (vía central)
2. Esperar 3-5 minutos
3. Medir ACT
4. ==ACT objetivo: >480 segundos== (mínimo absoluto >400s)
5. Si ACT insuficiente: bolos adicionales 50-100 UI/kg
6. Redosificar heparina cada 30-60 min durante CEC
7. Mantener ACT >480s durante toda la CEC

2.4 Manejo durante CEC

Cardioplejia: - Solución cristaloide o hemática fría (4°C) o templada - Anterógrada (raíz aórtica) y/o retrógrada (seno coronario) - Repetir cada 15-20 minutos para mantener asistolia - Cardioplejia del Nido: dosis única, sin repetir (cada vez más usada)

2.5 Destete (weaning) de CEC

ALGORITMO DE DESTETE DE CEC:
1. Recalentar a ≥36°C (nasofaríngeo) / ≥35°C (vesical)
2. Reperfundir corazón ≥20-30 min (50% del tiempo de clampaje)
3. Verificar: K⁺ <5.5, Ca²⁺ ionizado >1.0, Hb >7-8 g/dL, pH >7.30
4. Ritmo cardíaco: sinusal o marcapasos epicárdico
5. Ventilación: reiniciar, reclutamiento alveolar, FiO₂ 1.0
6. TEE: evaluar función biventricular, aire intracavitario, resultado valvular
7. Reducir flujo de bomba gradualmente (75% → 50% → 25% → off)
8. Mantener precarga adecuada (guiado por TEE/PVC)

Soporte farmacológico si destete difícil:

2.6 Reversión de heparina con protamina

PROTOCOLO DE PROTAMINA:
1. Dosis: ==1-1.3 mg de protamina por cada 100 UI de heparina== administrada
2. Administrar lentamente en 10-15 minutos (vía periférica preferible)
3. ==PRECAUCIÓN: reacción anafilactoide/hipotensión grave==
   - Factores de riesgo: alergia a pescado, insulina NPH, vasectomía previa
   - Tratamiento: parar infusión, adrenalina, volumen, corticoides
4. Medir ACT post-protamina: objetivo ≤130 segundos (o ≤10% del basal)
5. Si ACT elevado: ==dosis adicional protamina 25-50 mg==
6. ==No exceder 50 mg adicionales== sin reconsiderar causa (resistencia, CID)

2.7 TEE intraoperatorio — Vistas esenciales

Si resultado valvular post-CEC insatisfactorio en TEE → reintervención inmediata

3. Cirugía de Aorta Torácica y Abdominal

3.1 Monitorización invasiva

• PA invasiva bilateral (radial derecha + femoral izquierda en aorta torácica)
• Catéter venoso central + Swan-Ganz (cirugía abierta)
• TEE (detección de isquemia, función VI, flujo aórtico)
• Drenaje de LCR (catéter intratecal lumbar) — en aorta torácica descendente y toracoabdominal
• NIRS cerebral bilateral
• Potenciales evocados motores y somatosensoriales (PESS/PEM) si disponibles
• BIS, sonda vesical, temperatura central, gasometría seriada
• Accesos venosos de gran calibre (2 vías periféricas 14-16G + introductor 8.5Fr)

3.2 Manejo del clampaje aórtico

Efectos del clampaje:

Manejo:

ANTES DEL CLAMPAJE:
- Optimizar volemia (euvolemia o ligera hipervolemia)
- Preparar vasodilatadores (NTG 0.5-2 μg/kg/min)
- Profundizar anestesia

DURANTE EL CLAMPAJE:
- Tratar HTA proximal: NTG o NTP (0.5-3 μg/kg/min)
- Objetivo: ==PAM proximal 80-90 mmHg==
- Monitorizar diuresis: mantener >1 mL/kg/h (manitol 0.5 g/kg)

DESCLAMAJE:
- ==Avisar al cirujano: "voy a necesitar 5 minutos antes del desclamaje"==
- Cargar volumen (cristaloides/coloides 500-1000 mL)
- Reducir/suspender vasodilatadores
- Preparar vasopresores (fenilefrina, noradrenalina)
- Desclamaje gradual (parcial primero)
- Bicarbonato 1 mEq/kg si acidosis metabólica severa (pH <7.20)

3.3 Protección medular (isquemia medular)

PROTOCOLO NEUROPROTECCIÓN MEDULAR:

Si déficit neurológico postoperatorio: 1. Elevar PAM a >90-100 mmHg 2. Drenar LCR hasta presión <10 cmH₂O 3. Optimizar Hb >10 g/dL 4. Descartar hematoma epidural (RM urgente)

3.4 Transfusión masiva

Protocolo de transfusión masiva (activar si >10 CH en 24h o >4 CH en 1h):

• Cell-saver: obligatorio en cirugía aórtica abierta
• Tromboelastografía (TEG/ROTEM): guiar reposición hemostática
• Evitar hipotermia (<35°C), acidosis (pH <7.2), hipocalcemia → tríada letal + Ca

3.5 EVAR/TEVAR (endovascular)

• Anestesia general o local + sedación (EVAR infrarrenal)
• Monitorización: PA invasiva bilateral, accesos venosos de gran calibre
• Conversión a cirugía abierta: tener preparado todo el material
• Endofugas: tipo I y III requieren reparación inmediata
• Síndrome postimplantación: fiebre, leucocitosis, PCR elevada (autolimitado)

4. Valvulopatías — Resumen Hemodinámico para Anestesia

4.1 Tabla resumen de objetivos

4.2 Estenosis aórtica (EA)

Fisiopatología anestésica: - VI hipertrófico, no compliante, dependiente de precarga - Gradiente fijo: GC dependiente de FC × volumen sistólico - Llenado ventricular depende de contracción auricular (pérdida de ritmo sinusal → ↓20-25% GC)

Manejo anestésico: - Mantener ritmo sinusal a toda costa (cardioversión si FA aguda) - FC 60-80 lpm: la taquicardia acorta diástole → isquemia subendocárdica - NO vasodilatadores (la hipotensión en EA severa puede ser irreversible) - Hipotensión → fenilefrina 50-200 μg en bolos - Si PCR: compresiones torácicas ineficaces en EA severa → considerar CEC emergente - Inducción: etomidato preferido en EA severa con disfunción VI

4.3 Insuficiencia aórtica (IA)

Fisiopatología anestésica: - Regurgitación diastólica: bradicardia = más tiempo de regurgitación = peor - VI dilatado, volumen-dependiente - FC más alta reduce volumen regurgitante

Manejo anestésico: - FC 80-100 lpm (evitar bradicardia → efedrina, isoproterenol si necesario) - Reducir postcarga (vasodilatadores beneficiosos: NTG, nicardipino) - Evitar fenilefrina pura (aumenta postcarga → más regurgitación) - Inducción: propofol bien tolerado (reduce postcarga) - Evitar BCIA (contrapulsación) — empeora la regurgitación diastólica

4.4 Estenosis mitral (EM)

Fisiopatología anestésica: - Gradiente transmitral fijo: taquicardia = menos llenado VI = bajo GC - Aurícula izquierda dilatada → alta incidencia de FA - Hipertensión pulmonar frecuente → cuidado con fallo VD

Manejo anestésico: - FC 60-80 lpm (esencial: esmolol 0.5 mg/kg, diltiazem si FA rápida) - Mantener ritmo sinusal (cardioversión si FA de novo hemodinámicamente inestable) - Evitar sobrecarga de volumen (congestión pulmonar rápida) - Evitar factores que ↑RVP: hipoxia, hipercapnia, acidosis, N₂O - Mantener RVS (fenilefrina si hipotensión, con precaución) - Cuidado con la epidural/espinal (vasodilatación puede ser catastrófica en EM severa)

4.5 Insuficiencia mitral (IM)

Fisiopatología anestésica: - Parte del volumen sistólico regurgita a AI → GC efectivo reducido - Baja postcarga favorece flujo anterógrado (reduce regurgitación) - Bradicardia permite mayor llenado → mayor volumen regurgitante

Manejo anestésico: - FC 80-90 lpm (ligeramente taquicárdico) - Reducir postcarga (milrinona ideal: inotropo + vasodilatador) - Evitar aumento de RVS (fenilefrina empeora la regurgitación) - Mantener contractilidad (dobutamina si GC bajo) - En IM aguda (rotura de cuerdas): emergencia quirúrgica, soporte con BCIA

5. Marcapasos y DAI — Manejo Perioperatorio

5.1 Clasificación (código NBG)

5.2 Evaluación preoperatoria

• Tipo de dispositivo, fabricante, fecha de implantación
• Indicación de implante (dependencia de marcapasos → alto riesgo)
• Último control (dentro de los 12 meses para MP, 6 meses para DAI)
• Batería, umbrales de estimulación, porcentaje de estimulación
• Paciente MP-dependiente = sin ritmo propio subyacente → mayor riesgo con electrocauterio

5.3 Manejo intraoperatorio

Interferencia electromagnética (EMI) del electrocauterio:

PROTOCOLO ELECTROCAUTERIO + DISPOSITIVO:

SI MARCAPASOS:
├─ Paciente MP-dependiente:
│  └─ ==Reprogramar a modo ASÍNCRONO (VOO o DOO)== antes de cirugía
│     (elimina riesgo de inhibición por EMI)
├─ Paciente NO MP-dependiente:
│  └─ Modo normal aceptable (se inhibirá transitoriamente con EMI)
│     Tener imán disponible (convierte a modo asíncrono temporalmente)

SI DAI:
├─ ==Desactivar terapias antitaquicardia== (desfibrilación + ATP)
│  └─ Opción 1: Reprogramación por técnico (preferido)
│  └─ Opción 2: ==Imán sobre DAI== (desactiva terapias mientras está colocado)
├─ ==Tener desfibrilador externo disponible y parches colocados==
└─ Reactivar terapias ANTES de salir de quirófano

Medidas generales: - Electrocauterio bipolar preferible (menor interferencia) - Si monopolar: placa de retorno lo más lejos posible del generador - Ráfagas cortas (<5 segundos), menor intensidad posible - Distancia electrocauterio-generador >15 cm - Monitorización continua: SpO₂ con onda de pulso + PA invasiva (no depender del ECG)

5.4 Imán: efectos según dispositivo

IMPORTANTE: algunos dispositivos Medtronic/Boston Scientific pueden tener respuesta al imán deshabilitada por programación previa. Verificar siempre con técnico

6. Paciente Coronario para Cirugía No Cardíaca

6.1 Estratificación de riesgo — RCRI (Lee Revised Cardiac Risk Index)

6.2 Evaluación preoperatoria (ESC/ESA 2022)

ALGORITMO DE EVALUACIÓN:
1. ¿Cirugía urgente? → Sí → Operar, optimizar perioperatoriamente
2. ¿Síndrome coronario agudo activo? → Sí → Tratar primero (cateterismo)
3. ¿Riesgo quirúrgico bajo (<1%)? → Sí → Operar sin más pruebas
4. Evaluar capacidad funcional:
   - ≥4 METs sin síntomas → Operar
   - <4 METs o no evaluable → Considerar pruebas según RCRI
5. RCRI ≥2 + cirugía alto riesgo → Valorar prueba de estrés no invasiva
6. NT-proBNP/BNP preoperatorio: ==útil como predictor (↑ = mayor riesgo)==

Capacidad funcional (METs): - 1 MET: comer, vestirse, autocuidado - 4 METs: subir un piso de escaleras, caminar en llano a 6 km/h - >10 METs: deportes vigorosos

6.3 Manejo de antiagregantes y stents (ACC/AHA 2024)

Manejo de antiagregantes:

AAS (ácido acetilsalicílico):
- ==Mantener AAS en la mayoría de cirugías== (excepto neurocirugía, RTU, cirugía intraocular)
- Suspender 3-5 días antes SOLO si riesgo hemorrágico >>> riesgo trombótico

CLOPIDOGREL / PRASUGREL / TICAGRELOR:
- Clopidogrel: suspender ==5 días antes==
- Prasugrel: suspender ==7 días antes==
- Ticagrelor: suspender ==5 días antes== (3 días si urgente)
- ==Mantener AAS como monoterapia (bridge)==

EMERGENCIA CON DOBLE ANTIAGREGACIÓN:
- Operar bajo DAPT si riesgo de retrasar > riesgo hemorrágico
- Transfusión de plaquetas si sangrado incontrolable
- Ácido tranexámico 1 g IV

6.4 Fármacos perioperatorios (evidencia 2024)

NO iniciar betabloqueantes de novo el mismo día de la cirugía (↑ mortalidad — estudio POISE)

6.5 Detección perioperatoria de daño miocárdico

• Troponina de alta sensibilidad (hs-cTnT): medir a las 24 y 48-72h postop en pacientes de riesgo (RCRI ≥1)
• MINS (Myocardial Injury after Noncardiac Surgery): elevación de troponina sin otra causa
• Incidencia: 15-20% en cirugía mayor
• Mortalidad a 30 días: 10% si MINS
• Manejo: AAS, estatinas, considerar anticoagulación (dabigatrán en estudio MANAGE)

7. Fármacos Vasoactivos — Tabla de Referencia Rápida

7.1 Vasopresores e inotrópicos

7.2 Vasodilatadores

7.3 Antiarrítmicos / cronotropos negativos

7.4 Dilución estándar (preparaciones habituales)

8. Monitorización Hemodinámica Avanzada

8.1 Catéter de Swan-Ganz (arteria pulmonar)

Indicaciones actuales (restringidas): - Cirugía cardíaca compleja (valvular, reintervención, FEVI <30%) - Hipertensión pulmonar severa - Shock cardiogénico o séptico refractario - Trasplante cardíaco - No indicado de rutina en cirugía coronaria estándar

Valores normales y patológicos:

Perfiles hemodinámicos:

8.2 TEE (Ecocardiografía Transesofágica) Perioperatoria

Indicaciones principales: - Cirugía valvular (obligatorio) - Cirugía de aorta torácica - Cirugía cardíaca con CEC (evaluación pre/post) - Inestabilidad hemodinámica inexplicada - Fuente de embolismo - Valoración de función biventricular intraoperatoria

Evaluación rápida (examen focalizado):

8.3 Sistemas de monitorización mínimamente invasiva

8.4 Algoritmo de optimización hemodinámica guiada por objetivos (GDT)

PACIENTE CON HIPOTENSIÓN (PAM <65 mmHg):

1. ¿VVS >13%? (o respuesta a elevación pasiva de piernas)
   ├─ SÍ → Volumen (cristaloide 250 mL, reevaluar)
   └─ NO → Siguiente paso

2. ¿IC <2.5 L/min/m²?
   ├─ SÍ → Inotrópico (dobutamina o milrinona)
   └─ NO → Siguiente paso

3. ¿RVS baja (<800)?
   ├─ SÍ → Vasopresor (noradrenalina ± vasopresina)
   └─ NO → Reevaluar diagnóstico (¿obstrucción? ¿taponamiento?)

OBJETIVO GLOBAL: IC >2.5, PAM >65, SvO₂ >65%, lactato <2 mmol/L

Apéndice A: Checklist Preoperatorio Cirugía Cardíaca

• [ ] Grupo sanguíneo + pruebas cruzadas (mínimo 4 CH reservados)
• [ ] Coagulación completa (INR, TTPa, fibrinógeno, plaquetas)
• [ ] Función renal + electrolitos
• [ ] Ecocardiograma reciente (FEVI, valvulopatías, HTP)
• [ ] Coronariografía (si indicada)
• [ ] Consentimiento informado
• [ ] Anticoagulantes suspendidos (warfarina 5 días, acenocumarol 3 días, DOACs según fármaco)
• [ ] AAS: mantener en coronarios, suspender 3-5 días en valvulares (según protocolo)
• [ ] Premedicación: benzodiazepina oral si ansiedad severa
• [ ] Cell-saver reservado
• [ ] Hemoderivados disponibles
• [ ] Marcapasos/DAI: informe del dispositivo, programación prevista

Apéndice B: Fórmulas Hemodinámicas Esenciales

9. FEOCROMOCITOMA — Anestesia

9.1 Conceptos clave

• Tumor cromafín APUD → liberación masiva de catecolaminas
• "Tumor del 10%": 10% maligno, 10% familiar (MEN2), 10% bilateral, 10% extraadrenal, 10% pediátrico
• 85% secreta predominantemente noradrenalina → vasoconstricción
• 15% secreta predominantemente adrenalina → arritmias

9.2 Clínica

• HTA en 90-95% (sostenida 60%, paroxística 40%)
• Tríada clásica: cefalea + diaforesis + taquicardia
• Hipotensión ortostática (volumen plasmático reducido)
• Miocardiopatía catecolamínica (20-30%)
• Hiperglucemia (>50%), hematocrito elevado (hemoconcentración)

9.3 Preparación preoperatoria (mínimo 10-14 días)

1. ALFA-BLOQUEO (primero, obligatorio):

Criterios de Roizen (bloqueo alfa adecuado): - TA <165/90 en 48h previas - Hipotensión ortostática >80/45 mmHg - Sin cambios ST/T en ECG × 2 semanas - <1 EV / 5 minutos

2. BETA-BLOQUEO (SOLO después de alfa-bloqueo): - NUNCA iniciar beta antes de alfa → crisis hipertensiva mortal - Indicación: FC >110 tras alfa-bloqueo, arritmias, angina - Propranolol 30-120 mg/día o atenolol/metoprolol

3. EXPANSIÓN DE VOLUMEN: - SF 0.9% y/o RL, dieta rica en sodio durante alfa-bloqueo - Hto >45% = hipovolemia significativa

9.4 Fármacos PROHIBIDOS

9.5 Fármacos RECOMENDADOS

• Hipnóticos: Etomidato (1ª elección si FEVI↓) o Propofol
• Analgesia: Fentanilo o Remifentanilo (ajuste rápido)
• Relajantes: Vecuronio o Rocuronio (sin efectos autonómicos)
• Inhalatorios: Sevoflurano o Isoflurano (vasodilatadores)
• Lidocaína IV 1-1.5 mg/kg antes de laringoscopia (atenúa respuesta)

9.6 Monitorización

• Catéter arterial DESPIERTO (bajo sedación con midazolam 1-2 mg)
• CVC trilumen mínimo, sonda vesical
• Swan-Ganz si miocardiopatía documentada
• Glucemia horaria intraoperatoria
• BIS/Entropía, monitorización NM

9.7 Crisis intraoperatorias

HIPERTENSIÓN (TAS >200 mmHg >1 min):

TAS >200 mmHg >1 min
        │
        ▼
Nitroprusiato sódico (1ª elección)
==0.1-10 μg/kg/min== infusión
        │
        ├── Si arritmia → Esmolol (ver abajo)
        ├── Alternativa: Fentolamina IV bolus
        └── Embarazada: Sulfato de magnesio

ARRITMIAS:

HIPOTENSIÓN POST-EXÉRESIS (caída brusca de catecolaminas):

Ligadura último pedículo vascular
        │
        ▼
PREVENCIÓN: ==1000 mL cristaloide en 10 min ANTES de ligar==
        │
Si hipotensión → Coloides 500-1500 mL / 30 min
        │
Si persiste → Noradrenalina / Fenilefrina / Adrenalina perfusión

• Hipoglucemia: monitorizar c/hora, perfusión glucosa IV 12-24h
• Neumotórax (~20%): drenaje torácico aspiración -20 cmH₂O

9.8 Postoperatorio

• Mínimo 24h monitorización en reanimación/UCI
• Glucemia c/6h + perfusión glucosa IV × 12-24h
• Si adrenalectomía bilateral → hidrocortisona 50-100 mg/8h IV
• HTA persistente post: esmolol perfusión (transitoria, inestabilidad autonómica)
• Hipotensión persistente: descartar hemorragia quirúrgica

10. BY-PASS ARTERIAL INFRAINGUINAL

10.1 Características del procedimiento

• Duración: 2-5 horas
• Morbimortalidad: IAM 5%, insuficiencia respiratoria 5%, amputación 2-4%, mortalidad 2-4%
• Pacientes de alto riesgo cardiovascular (vasculopatía difusa)

10.2 Técnica — Opción A: Anestesia General

10.3 Técnica — Opción B: Regional (Combinada espinal-epidural)

10.4 Anticoagulación intraoperatoria

• Heparina 5000 UI IV antes de clampaje
• Protamina 50 mg IV al finalizar (reversión)
• ATB profilaxis: Cefazolina 1g IV

10.5 Analgesia postoperatoria

Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado Basada en guías ESC/ESA 2022, ACC/AHA 2024, Endocrine Society Guidelines Pheochromocytoma 2024, y práctica clínica actualizada 2024-2025