Farmacología Perioperatoria — Guía Rápida de Consulta

Referencia clínica personal — Anestesiología Actualizado a directrices 2024-2025 No constituye protocolo institucional

1. Manejo Perioperatorio de Anticoagulantes y Antiagregantes

1.1 Antiagregantes plaquetarios

Stents coronarios — tiempos mínimos antes de suspender doble antiagregación: - Stent metálico (BMS): mínimo 4-6 semanas de doble antiagregación - Stent farmacoactivo (DES): mínimo 6 meses (idealmente 12 meses) - Cirugía urgente con doble antiagregación: mantener AAS, suspender solo el inhibidor P2Y12, avisar a banco de sangre, disponibilidad de plaquetas

1.2 Anticoagulantes orales directos (ACODs)

Puntos clave ACODs: - NO requieren puente con HBPM (vida media corta, inicio/fin de acción rápido) - Reiniciar 24-48h postop si hemostasia adecuada (48-72h si alto riesgo sangrado) - Neuroaxial: respetar ≥2 vidas medias antes de punción (práctica: mismos intervalos de suspensión)

1.3 Antagonistas de vitamina K (AVK) — Warfarina / Acenocumarol

1.4 Puente anticoagulante — Cuándo sí, cuándo no

Estudio BRIDGE (2015): en fibrilación auricular no valvular, el puente con HBPM NO es superior a la suspensión simple de warfarina y aumenta el sangrado mayor (p<0.005).

Pauta de puente con HBPM: - Iniciar HBPM 36-48h tras última dosis de AVK - Última dosis HBPM terapéutica: 24h antes de cirugía - Reiniciar HBPM 24-48h postop (48-72h si alto riesgo sangrado) - Reintroducir AVK la tarde de la cirugía o día +1

1.5 Reversión urgente de anticoagulación

ALERTA: La vitamina K IV rápida puede causar anafilaxia. Administrar lentamente en 20-30 minutos

2. Manejo de IMAOs (Inhibidores de la Monoaminooxidasa)

2.1 Clasificación y suspensión

2.2 Interacciones críticas en anestesia

Fármacos SEGUROS con IMAOs: - Opioides: morfina, fentanilo, remifentanilo (acción directa, sin efecto serotoninérgico significativo) - Vasopresores: fenilefrina (agonista α1 directo), vasopresina, noradrenalina (titular con precaución, empezar a dosis baja) - Anestésicos: propofol, ketamina (precaución teórica), halogenados, relajantes neuromusculares - Anestésicos locales: seguros (evitar los que contengan adrenalina en pacientes no suspendidos)

Síndrome serotoninérgico — Tríada clínica: 1. Alteración del estado mental (agitación, confusión) 2. Hiperactividad autonómica (taquicardia, HTA, diaforesis, hipertermia) 3. Alteraciones neuromusculares (clonus, hiperreflexia, rigidez)

Tratamiento: suspender agente causal, ciproheptadina 12mg VO/SNG + 4mg/4h, enfriamiento activo, benzodiacepinas, soporte hemodinámico.

2.3 Si NO se puede suspender el IMAO

• Informar a todo el equipo
• Monitorización invasiva de PA (línea arterial)
• Evitar absolutamente: meperidina, tramadol, efedrina
• Vasopresores: fenilefrina en bolos titulados (empezar 25-50μg)
• Analgesia: morfina o fentanilo a dosis habituales
• Preparar fentolamina (5mg IV) por si crisis HTA
• Preparar nitroprusiato en perfusión como rescate

3. Diabetes y Anestesia

3.1 Manejo de antidiabéticos orales

ALERTA: Los agonistas GLP-1 (especialmente semaglutida) causan gastroparesia. Valorar ecografía gástrica point-of-care o manejo como estómago lleno (ISR) si no se han suspendido adecuadamente (ASA 2023)

3.2 Manejo de insulina perioperatoria

DM tipo 1

DM tipo 2

3.3 Objetivos glucémicos intraoperatorios

3.4 Protocolo de insulina IV en perfusión continua (cirugía mayor)

Preparación: Insulina regular (Actrapid®) 50 UI en 50 mL SF (1 UI/mL)

• Suero de mantenimiento: Glucosalino (Glucosa 5% + NaCl 0.45%) a 80-125 mL/h
• Monitorización: glucemia capilar cada 1h durante perfusión, cada 2h si estable
• Potasio: vigilar K⁺ (la insulina causa hipopotasemia). Reponer si K⁺ < 4 mEq/L

3.5 Cetoacidosis euglucémica por SGLT2i

Sospecha: paciente diabético con acidosis metabólica con anion gap elevado y glucemia NORMAL o ligeramente elevada

• Diagnóstico: pH <7.3, bicarbonato <18, anion gap >12, cetonemia/cetonuria positiva, glucemia puede ser <250 mg/dL
• Tratamiento: insulina IV + dextrosa (no retirar glucosa), fluidoterapia agresiva, reposición electrolítica
• Prevención: suspender SGLT2i 3 días antes de cirugía programada

4. Profilaxis y Tratamiento de PONV

4.1 Score de Apfel (riesgo simplificado)

4.2 Fármacos antieméticos — Dosis y timing

4.3 Estrategias multimodales

Paciente de ALTO riesgo (Apfel ≥3) — abordaje multimodal: 1. TIVA (propofol + remifentanilo) — reduce PONV un 25% 2. Evitar N₂O (óxido nitroso) 3. Minimizar opioides intra y postoperatorios (analgesia multimodal: paracetamol, AINEs, bloqueos regionales) 4. Dexametasona 8mg IV a la inducción 5. Ondansetrón 4mg IV al final 6. ± Droperidol 0.625mg o aprepitant 40mg VO

4.4 Tratamiento de rescate

Regla fundamental: usar un fármaco de CLASE DIFERENTE a la profilaxis administrada

• No repetir ondansetrón antes de 6h de la última dosis
• Si PONV refractario: considerar propofol 20mg IV (rescate subhipnótico)

5. Anafilaxia Perioperatoria

5.1 Diagnóstico

Tríada clásica (no siempre completa): 1. Cardiovascular: hipotensión severa, taquicardia, colapso cardiovascular 2. Respiratorio: broncoespasmo, estridor, edema laríngeo, desaturación 3. Cutáneo: urticaria, eritema generalizado, angioedema (puede estar ausente bajo campos quirúrgicos)

En anestesia general, la hipotensión refractaria a vasopresores puede ser el ÚNICO signo. Pensar siempre en anafilaxia ante hipotensión inexplicada tras administración de cualquier fármaco

Clasificación de gravedad (Ring y Messmer): - Grado I: Cutáneo (urticaria, eritema) - Grado II: Moderado (hipotensión leve, taquicardia, broncoespasmo) - Grado III: Grave (colapso CV, broncoespasmo severo, arritmias) - Grado IV: Parada cardiorrespiratoria

5.2 Tratamiento — Algoritmo

SOSPECHA ANAFILAXIA
        │
        ▼
1. STOP agente causal (si identificable)
2. Pedir AYUDA
3. ADRENALINA IV
        │
        ▼
==ADRENALINA IV (PRIMERA LÍNEA — NO RETRASAR)==
  ● Adulto: bolos de 50-100 μg IV (diluir 1mg en 10mL → 100 μg/mL)
  ● Titulación: 10 μg/kg IV
  ● Si no vía IV: 0.5 mg IM (cara anterolateral muslo)
  ● Perfusión si refractario: 0.05-1 μg/kg/min
        │
        ▼
4. VOLUMEN AGRESIVO
  ● Cristaloide: 20 mL/kg en bolo rápido
  ● Repetir hasta 50-70 mL/kg si necesario
        │
        ▼
5. OXÍGENO 100% + Manejo vía aérea
  ● Si broncoespasmo: salbutamol inhalado/IV
  ● Si edema laríngeo: considerar intubación precoz
  ● Si no se puede intubar: cricotiroidotomía
        │
        ▼
6. SEGUNDA LÍNEA (NO sustitutos de adrenalina)
  ● Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV (prevenir bifásica)
  ● Difenhidramina 50 mg IV (antiH1)
  ● Ranitidina 50 mg IV (antiH2) — o famotidina 20mg IV
        │
        ▼
7. SI REFRACTARIO / PACIENTE BETABLOQUEADO
  ● GLUCAGÓN 1-5 mg IV (bolos de 1mg cada 5 min)
  ● Vasopresina 2-10 UI IV en bolo
  ● Azul de metileno 1.5-2 mg/kg IV (shock vasodilatador refractario)

5.3 Agentes causales frecuentes en quirófano

5.4 Estudio posterior obligatorio

• Triptasa sérica: extraer a la 1-2h del evento y basal a las 24h (elevación >20% sobre basal o >11.4 μg/L sugiere anafilaxia)
• Histamina plasmática: vida media muy corta (extraer en primeros 30 min, poco práctico)
• Derivar a alergología: pruebas cutáneas a las 4-6 semanas del evento
• Documentar: todos los fármacos y productos administrados (con lote y hora)

6. Profilaxis Antibiótica Quirúrgica

6.1 Principios generales

• Administrar 30-60 minutos antes de la incisión (para alcanzar CMI en tejidos)
• Vancomicina y fluoroquinolonas: iniciar 120 min antes (infusión lenta)
• Redosificación intraoperatoria: repetir a las 2 vidas medias o si sangrado >1500 mL
• Duración: dosis única o máximo 24h postop. No prolongar >24h (sin beneficio, aumenta resistencias)

6.2 Pautas según tipo de cirugía

6.3 Redosificación intraoperatoria

Si sangrado >1500 mL: redosificar independientemente del tiempo transcurrido (hemodilución)

7. Corticoides Perioperatorios — Suplementación por Estrés

7.1 Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) y cirugía

La supresión del eje HHA ocurre con corticoides exógenos crónicos. En cirugía, la respuesta de estrés exige cortisol endógeno aumentado. Si el eje está suprimido, puede ocurrir insuficiencia adrenal aguda (crisis addisoniana): hipotensión refractaria a vasopresores, hipoglucemia, hiponatremia.

7.2 ¿Quién necesita dosis de estrés?

7.3 Dosis de estrés según nivel de estrés quirúrgico

• Tras el período de suplementación, volver a la dosis habitual del paciente
• No es necesario hacer pauta descendente si la suplementación dura <72h
• Equivalencias: hidrocortisona 20mg = prednisona 5mg = metilprednisolona 4mg = dexametasona 0.75mg

8. Hipertensión Arterial Perioperatoria

8.1 Evaluación preoperatoria — ¿Cuándo suspender cirugía electiva?

Factores que aumentan PA preoperatoria sin ser HTA crónica: - Ansiedad (responde a ansiolítico/tranquilizar) - Dolor (tratar dolor primero) - Retención urinaria (globo vesical) - Suspensión brusca de antihipertensivos (efecto rebote con clonidina/betabloqueantes)

8.2 Manejo de antihipertensivos perioperatorios

IECA/ARA-II: la hipotensión post-inducción puede ser severa y refractaria a efedrina. Responde mejor a vasopresina (1-2 UI IV) o fenilefrina. Si se han mantenido, anticipar y tener vasopresores preparados

8.3 Tratamiento de HTA intraoperatoria

8.4 Hipotensión post-bypass cardiopulmonar o post-inducción severa

Si hipotensión severa refractaria tras IECA/ARA-II: 1. Fenilefrina 100-200 μg IV en bolo 2. Vasopresina 1-2 UI IV en bolo (especialmente eficaz tras IECA/ARA-II) 3. Noradrenalina en perfusión 0.05-0.5 μg/kg/min 4. Descartar otras causas (anafilaxia, neumotórax, hipovolemia, TEP)

Apéndice: Tabla Resumen de Suspensión Preoperatoria

9. PONV Pediátrico — Escala de EBERHART

9.1 Factores de riesgo (1 punto cada uno)

9.2 Riesgo según puntuación

9.3 Tratamiento rescate pediátrico

Incidencia PONV por cirugía: Otológica 100%, Amigdalectomía 53%, Global 24%

10. Fármacos Antiepilépticos (FAE) — Manejo Perioperatorio

10.1 Tabla de FAE: vidas medias e interacciones

10.2 Conversión IV cuando no tolera VO

Regla: No suspender FAE perioperatoriamente. Convertir a IV si >12h sin VO.

11. Rotigotina Transdérmica — Conversión Perioperatoria en Parkinson

(Ver también Guía 05 Neuroanestesia § 10 para protocolo completo)

Tabla rápida de conversión

Dosis máxima: 16 mg/día. Parche cada 24h. No sustituye anticolinérgicos, ICOMT ni IMAO-B.

12. Inmunosupresión Perioperatoria — Trasplante Renal

(Ver también Guía 09 Procedimientos § 12 para protocolo anestésico completo)

ATB: Cefazolina 2g IV (Ciprofloxacino 400 mg si alergia). NO AINEs post-trasplante renal (nefrotóxicos).

Guía de referencia personal. Verificar siempre con protocolos institucionales vigentes y adaptar al contexto clínico individual.