06 — Anestesia Obstétrica: Guía Rápida de Consulta

Referencia clínica personal — Actualizado 2024-2025 Basado en: ASA Practice Guidelines, SOAP Consensus Statements, ESA/ESAIC Guidelines, NICE, RCOG, OAA

1. Cambios Fisiológicos del Embarazo Relevantes para Anestesia

1.1 Vía Aérea

==Regla de oro: Toda embarazada >20 semanas = vía aérea difícil potencial + estómago lleno==

1.2 Cardiovascular

• Compresión aortocava desde semana 20: decúbito lateral izquierdo 15-30° o desplazamiento uterino manual SIEMPRE
• Soplo sistólico eyectivo funcional (grado I-II) = normal
• ECG: desviación eje izquierdo, ondas T invertidas en III, cambios ST inespecíficos

1.3 Respiratorio

==Consecuencia crítica: CRF↓ + VO₂↑ = desaturación en apnea en 60-90 segundos (vs 3-5 min en no embarazada). Preoxigenación 3 min con FiO₂ 100% es OBLIGATORIA==

1.4 Gastrointestinal

• Reflujo gastroesofágico: progesterona relaja EEI + compresión mecánica del útero
• ==Toda embarazada >16-20 semanas = estómago lleno para efectos anestésicos==
• Profilaxis aspiración:
• Ranitidina 50 mg IV o famotidina 20 mg IV (30-60 min antes)
• Citrato sódico 0.3M 30 ml VO (inmediatamente antes si urgente)
• Metoclopramida 10 mg IV (procinético)
• Vaciamiento gástrico retardado (especialmente durante trabajo de parto activo y con opioides)

1.5 Hematológico

• Estado de hipercoagulabilidad: riesgo TEP x5-10. Profilaxis HBPM según protocolo
• D-dímero fisiológicamente elevado — no útil como screening en embarazo

2. Analgesia Epidural para Parto

2.1 Indicaciones y Momento

• Indicación: petición materna (la indicación principal) en trabajo de parto activo
• Momento: se puede colocar en cualquier momento; no existe una dilatación mínima obligatoria (evidencia actual)
• Contraindicaciones absolutas: rechazo de la paciente, coagulopatía (plaquetas <70.000 o INR >1.5), infección en punto de punción, hipovolemia no corregida, HTIC

2.2 Técnica

Posición: sedestación (preferida) o decúbito lateral izquierdo

Punción: L3-L4 o L4-L5 (línea de Tuffier cruza L4-L5 en embarazada, puede ser más cefálica)

Interpretación dosis test: - Si intravascular: ↑FC >20 lpm en 30-60 seg (puede ser poco fiable en trabajo de parto) - Si intratecal: bloqueo motor rápido en 3-5 min - Aspirar SIEMPRE antes de cada dosis. Fraccionar SIEMPRE

2.3 Dosificación

Bolo inicial: - Bupivacaína 0.0625-0.125% + fentanilo 2 μg/ml: 10-15 ml fraccionados (5 ml cada 3-5 min) - Alternativa: ropivacaína 0.1-0.2% + fentanilo 2 μg/ml - Alternativa: levobupivacaína 0.0625-0.125% + fentanilo 2 μg/ml

Mantenimiento — PCEA (Patient-Controlled Epidural Analgesia):

• PIEB (Programmed Intermittent Epidural Bolus): bolos automáticos de 8-10 ml cada 45-60 min + bolos a demanda — superior a infusión continua (mejor analgesia, menos bloqueo motor, menos consumo total)

2.4 Complicaciones

3. Raquianestesia para Cesárea

3.1 Preparación

• Monitorización: ECG, PANI (cada 1-2 min los primeros 20 min), SpO₂, capnografía si AG
• Profilaxis aspiración: ranitidina/famotidina + citrato sódico 0.3M 30 ml
• Co-loading de cristaloides: 1000-1500 ml RL rápido al iniciar la punción (superior a pre-loading)
• Vasopresores preparados ANTES de puncionar:
• Fenilefrina en jeringa: 100 μg/ml
• Efedrina en jeringa: 5-10 mg/ml
• Desplazamiento uterino izquierdo (cuña o mesa basculada 15°)

3.2 Técnica y Dosis

Posición: sedestación (nivel más predecible) o decúbito lateral izquierdo

Punción: L3-L4 (o L2-L3), aguja punta de lápiz (Whitacre/Sprotte) 25-27G

Dosis estándar para cesárea:

Ajustar dosis: talla baja (<150cm) → reducir a 8-9 mg bupivacaína; obesidad mórbida → reducir 10-20%; gemelar/polihidramnios → reducir dosis (útero comprime espacio)

Nivel objetivo: T4 (línea mamaria). Verificar con frío bilateral.

3.3 Manejo de Hipotensión (Complicación Más Frecuente: 60-80%)

La fenilefrina es el vasopresor de primera línea en raquianestesia obstétrica (recomendación fuerte, 2023)

Algoritmo: PA↓ + FC normal/↑ → fenilefrina. PA↓ + FC↓ → efedrina (o atropina 0.5 mg si bradicardia severa + fenilefrina)

3.4 Secuencia Temporal Cesárea bajo Raquianestesia

1. Preparar todo, vasopresores cargados, co-loading iniciado
2. Punción + inyección intratecal
3. Decúbito supino con cuña izquierda inmediatamente
4. Verificar nivel T4 bilateralmente (2-5 min)
5. Monitorización PA cada minuto x 15-20 min
6. Inicio cirugía cuando bloqueo confirmado
7. Tras extracción fetal: oxitocina 5 UI IV lento (en 30-60 seg, NUNCA en bolo rápido → riesgo hipotensión/taquicardia/isquemia)
8. Mantener oxitocina 20-40 UI en 500 ml RL a 125 ml/h

4. Anestesia General para Cesárea Urgente

4.1 Indicaciones

• Cesárea categoría 1 (emergencia vital): extracción en <15 min del diagnóstico
• Fracaso/contraindicación de anestesia regional
• Coagulopatía activa
• Inestabilidad hemodinámica materna
• Bradicardia fetal severa sostenida
• Prolapso de cordón, ruptura uterina, DPPNI masivo

4.2 Secuencia de Inducción Rápida (ISR) Modificada

==Toda AG en embarazada >16-20 semanas = ISR con presión cricoidea==

Preparación (mientras equipo quirúrgico se lava):

Secuencia farmacológica:

Evitar opioides hasta extracción fetal (riesgo depresión neonatal). Se permite remifentanilo 0.5-1 μg/kg si indicación específica

4.3 Mantenimiento

==Sevoflurano >1.5 CAM = atonía uterina (relajación miometrial dosis-dependiente). Reducir al mínimo eficaz==

4.4 "Cannot Intubate, Cannot Oxygenate" (CICO) en Embarazada

1. Pedir ayuda
2. Dispositivo supraglótico de 2ª generación (máx 2 intentos)
3. Si fallo: cricotiroidotomía de emergencia (bisturí, bougie, TET 6.0)
4. Si SFA y no se puede ventilar a la madre: considerar cesárea perimortem para facilitar resucitación materna (no solo fetal)

5. Hemorragia Postparto (HPP)

5.1 Definición y Clasificación

5.2 Causas — Regla de las 4 T

5.3 Tratamiento Escalonado

Paso 1: Uterotónicos

Paso 2: Ácido Tranexámico

Ácido tranexámico 1 g IV en 10 min (WOMAN trial, 2017) — administrar lo antes posible, idealmente en las primeras 3 horas. Repetir 1 g si sangrado continúa a los 30 min o reaparece en 24h

Paso 3: Medidas Mecánicas y Quirúrgicas

Paso 4: Soporte Transfusional

Protocolo de transfusión masiva: ratio 1:1:1 (concentrados de hematíes : plasma fresco congelado : plaquetas)

• Viscoelastometría (ROTEM/TEG) si disponible: guiar reposición de hemostasia en tiempo real
• Solicitar análisis seriados: gasometría, fibrinógeno, hemograma, coagulación cada 30-60 min
• Cell saver con filtro de leucocitos: seguro en obstetricia (evidencia 2024)

6. Preeclampsia y Eclampsia

6.1 Definición y Criterios Diagnósticos

Preeclampsia: HTA de novo (≥140/90 mmHg) después de semana 20 + proteinuria ≥300 mg/24h (o ratio proteína/creatinina ≥30 mg/mmol) o disfunción orgánica

6.2 Criterios de Gravedad (uno o más)

6.3 Sulfato de Magnesio (MgSO₄) — Profilaxis y Tratamiento de Eclampsia

Régimen de Zuspan (estándar):

Monitorización durante MgSO₄: - Reflejos rotulianos cada hora (DEBEN estar presentes) - Diuresis ≥25-30 ml/h (ajustar dosis si oliguria) - Frecuencia respiratoria ≥12/min - Nivel de consciencia

6.4 Toxicidad por Magnesio

Antídoto: GLUCONATO CÁLCICO 1 g IV (10 ml al 10%) en 3-5 min — tener SIEMPRE preparado junto a la perfusión de MgSO₄

6.5 Antihipertensivos en Preeclampsia Severa

Objetivo: PA 140-150/90-100 mmHg. No bajar PA demasiado rápido (riesgo de hipoperfusión uteroplacentaria)

6.6 Anestesia en Preeclampsia

Regional (epidural o combinada espinal-epidural): - Permitida SI plaquetas >70.000/μl Y coagulación normal Y sin evidencia clínica de coagulopatía - Plaquetas 70.000-100.000: valoración individualizada (tendencia, velocidad de descenso) - Plaquetas <70.000 o coagulopatía: contraindicación regional → anestesia general - En preeclampsia: epidural preferida sobre raquianestesia (titulación más gradual, menor caída tensional) - Hipotensión menos frecuente que en embarazada sana (vasoconstricción basal) - Líquidos con cautela: riesgo edema pulmonar (permeabilidad capilar aumentada)

General en preeclampsia severa: - Laringoscopia = respuesta hipertensiva exagerada. Prevenir con: - Remifentanilo 0.5-1 μg/kg - Lidocaína 1.5 mg/kg IV - Esmolol 0.5-1 mg/kg (evitar si RCIU severo) - Evitar ergometrina (hipertensión severa) - Evitar AINEs si disfunción renal o plaquetas <100.000

7. Fármacos y Embarazo

7.1 Principios Generales de Paso Placentario

• Factores que favorecen el paso: PM <500 Da, liposolubilidad alta, baja unión a proteínas, forma no ionizada
• La mayoría de fármacos anestésicos cruzan la placenta
• Ratio F/M (fetal/materno) indica grado de exposición fetal

7.2 Seguridad de Fármacos Anestésicos

7.3 Teratogenicidad — Períodos Críticos

Regla práctica para cirugía no obstétrica en embarazada: - Diferir al 2o trimestre si electiva - Si urgente: operar en cualquier momento con las precauciones adecuadas - Monitorizar FCF si >24 semanas (viabilidad fetal) - No hay anestésico general claramente teratogénico a dosis clínicas habituales (evidencia humana)

8. Complicaciones Anestésicas Específicas

8.1 Cefalea Post-Punción Dural (CPPD)

Incidencia: 1-2% con epidural (0.5-1% con aguja punta de lápiz en raquianestesia)

Clínica: cefalea postural (empeora al sentarse/ponerse de pie, mejora al acostarse), frontal u occipital, aparece 24-72h postpunción. Puede asociar: rigidez de nuca, fotofobia, tinnitus, náuseas

Tratamiento conservador (primeras 24-48h): - Hidratación adecuada (NO hay evidencia de que líquidos agresivos mejoren el cuadro) - Paracetamol, AINEs - Cafeína 300-500 mg VO (efecto transitorio) - Reposo en cama (alivia síntomas, no previene) - ACTH (tetracosáctido) 1.5 mg IV: evidencia limitada

Tratamiento definitivo — Parche Hemático Epidural (Blood Patch): - Indicación: cefalea persistente >24-48h que no responde a conservador, o cefalea severa e incapacitante - Técnica: inyección de 15-20 ml de sangre autóloga en espacio epidural (al mismo nivel o un nivel inferior a la punción original) - Eficacia: 60-90% con primer parche; repetir si recidiva - Contraindicaciones: fiebre, infección local, coagulopatía - Esperar mínimo 24h tras punción dural para realizar el parche (mejor eficacia)

8.2 Bloqueo Espinal Alto/Total

Causas: dosis excesiva intratecal, inyección intratecal inadvertida de dosis epidural, migración de catéter epidural

Clínica progresiva: 1. Bloqueo alto: disnea, debilidad de manos, dificultad para hablar 2. Bloqueo total: apnea, inconsciencia, bradicardia severa, PCR

Manejo: - A-B-C: intubación inmediata, ventilación mecánica, vasopresores (fenilefrina/adrenalina) - Atropina 0.5-1 mg si bradicardia - Adrenalina si PCR - Posición lateral izquierda - Efecto es transitorio: mantener soporte hasta recuperación del bloqueo (1-3h)

8.3 Anafilaxia en Embarazada

• Incidencia: rara pero mortalidad alta si no se trata
• Agentes más frecuentes en obstetricia: antibióticos (amoxicilina, cefalosporinas), látex, oxitocina (rara), clorhexidina, suxametonio

Manejo: | Paso | Acción | |------|--------| | 1 | Retirar agente causal | | 2 | ==Adrenalina IM 0.5 mg (= 0.5 ml de 1:1000) — MISMA DOSIS que no embarazada== | | 3 | Decúbito lateral izquierdo (NO supino por compresión aortocava) | | 4 | O₂ alto flujo + vía aérea (IOT precoz si edema) | | 5 | Cristaloides 1-2 L rápido | | 6 | Si refractaria: adrenalina IV 50-100 μg en bolos, perfusión | | 7 | Corticoides (hidrocortisona 200 mg IV), antihistamínicos |

8.4 PCR en Embarazada y Cesárea Perimortem

Algoritmo RCP modificada en embarazo >20 semanas:

La cesárea perimortem es una maniobra de RESUCITACIÓN MATERNA, no solo fetal. Vaciar el útero elimina la compresión aortocava y aumenta el retorno venoso en un 25-30%, mejorando las compresiones torácicas

Importante: - No retrasar la cesárea perimortem por esperar estudios o trasladar a quirófano - Se realiza donde esté la paciente, con lo que haya disponible - Tras extracción: continuar RCP materna con soporte avanzado - Causas reversibles específicas de embarazo: HPP masiva, embolia de líquido amniótico, eclampsia, miocardiopatía periparto, TEP

Apéndice: Checklist Rápido Cesárea Urgente (Categoría 1)

□ Aviso a equipo completo (anestesia, obstetricia, neonatología, enfermería)
□ Profilaxis aspiración: citrato sódico 0.3M 30 ml VO
□ Preoxigenación: FiO₂ 100% x 3 min (u 8 respiraciones capacidad vital)
□ Videolaringoscopio preparado + plan B (dispositivo supraglótico)
□ Vasopresores cargados
□ Cuña/desplazamiento uterino izquierdo
□ ISR: propofol/tiopental + succinilcolina/rocuronio
□ Presión cricoidea al perder consciencia
□ TET 6.0-6.5, confirmar con capnografía
□ Sevoflurano ≤1.5% hasta extracción
□ Oxitocina 5 UI IV lento tras extracción
□ No opioides hasta pinzamiento de cordón
□ Antibiótico profiláctico: cefazolina 2 g IV (antes de incisión)
□ Prevención hipotermia
□ Recuento gasas/instrumental
□ Extubación despierta, decúbito lateral izquierdo

Fuentes principales: ASA Practice Guidelines for OB Anesthesia (2024 update), NICE NG121 (2023), RCOG Green-Top Guidelines, OAA/AAGBI Guidelines, SOAP Consensus Statements, WOMAN Trial (Lancet 2017), Chestnut's Obstetric Anesthesia 6th Ed, UpToDate 2024-2025.