Vía Aérea Difícil — Guía Clínica de Referencia Rápida

Referencia personal de consulta rápida en quirófano. Basada en: DAS 2015/2022, ASA Practice Guidelines 2022, NAP4 (CAFG 4th National Audit). Actualizada a 2024-2025.

1. Evaluación de la Vía Aérea

1.1 Predictores de Dificultad

1.2 LEMON Score (vía aérea de emergencia)

Cada criterio positivo suma riesgo. ≥ 3 criterios positivos → planificar vía aérea difícil.

1.3 Índice de Riesgo de El-Ganzouri (EGRI)

EGRI ≥ 4 → alta probabilidad de intubación difícil (sensibilidad ~90%).

1.4 Evaluación Integral — Checklist Rápido

• [ ] Mallampati + ULBT
• [ ] Apertura bucal y distancia tiromentoniana
• [ ] Movilidad cervical
• [ ] Estado dental (incisivos prominentes, prótesis)
• [ ] IMC, perímetro cervical (> 43 cm en varón → riesgo)
• [ ] Patología: tumor vía aérea, radioterapia cervical, quemados, embarazo
• [ ] Historia previa: revisar SIEMPRE registros anestésicos previos
• [ ] Posibilidad de ventilación con mascarilla facial difícil (barba, edéntulo, apnea del sueño, Mallampati III-IV)

2. Algoritmo de Vía Aérea Difícil Prevista

┌─────────────────────────────────────────────┐
│        VÍA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA           │
│   (evaluación preoperatoria positiva)       │
└──────────────────┬──────────────────────────┘
                   │
          ¿Cooperación del paciente?
          ¿Posible intubación despierto?
                   │
         ┌─────────┴──────────┐
         │                    │
    SÍ — DESPIERTO      NO — INDUCCIÓN
         │               CON PLAN DE RESCATE
         │                    │
    ┌────┴─────┐         ┌────┴────────────────┐
    │          │         │                      │
 Fibroscopia  VL      Inducción               │
 despierto  despierto  (propofol/ketamina     │
    │          │        + rocuronio)           │
    │          │              │                │
    └────┬─────┘         Plan A → B → C → D   │
         │               (ver sección 3)       │
    ÉXITO: intubar                             │
    y proceder                                 │
         │                                     │
    FALLO:                                     │
    → Despertar al paciente                    │
    → Replantear estrategia                    │
    → Considerar traqueostomía                 │
      con paciente despierto                   │

Indicaciones de intubación despierto

• Siempre considerar como PRIMERA OPCIÓN en vía aérea difícil prevista
• Apertura bucal < 2.5 cm
• Mallampati IV + otros predictores positivos
• Tumor/masa en vía aérea
• Inestabilidad cervical
• Historia documentada de intubación difícil o fallida
• Riesgo de aspiración + vía aérea difícil
• Estridor, disnea preoperatoria

3. Algoritmo de Intubación Fallida (DAS 2015 + actualizaciones 2022)

PRINCIPIO CARDINAL: Mantener la oxigenación es la PRIORIDAD absoluta.

╔══════════════════════════════════════════════════════════════╗
║                    PLAN A — INTUBACIÓN                       ║
║  Videolaringoscopia + bougie (1er intento óptimo)            ║
║  • Posición: rampa/sniffing, cabecero 25°                    ║
║  • Preoxigenación: O₂ 100%, 3 min o 8 respiraciones         ║
║  • Máx 3 intentos (+1 por experto) = 3+1                    ║
║  • Manipulación laríngea externa (BURP/bimanual)             ║
║  • Bougie SIEMPRE disponible en 1er intento                  ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════╣
║  FALLO Plan A → Declarar: "INTUBACIÓN FALLIDA"              ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════╣
║                    PLAN B — DSG 2ª GENERACIÓN                ║
║  Insertar dispositivo supraglótico (máx 3 intentos)          ║
║  • i-gel (talla según peso) ← preferido                      ║
║  • LMA ProSeal / LMA Supreme                                ║
║  • Verificar: capnografía, ventilación, sellado              ║
║  • Si ventilación adecuada → ¿continuar cirugía o despertar?║
║  • Si cirugía urgente → mantener DSG o intubar a través      ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════╣
║  FALLO Plan B → CRISIS de oxigenación                        ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════╣
║                    PLAN C — VENTILACIÓN FACIAL                ║
║  Ventilación con mascarilla facial                           ║
║  • Técnica a 2 manos (V-E grip bilateral)                    ║
║  • Cánula orofaríngea + nasofaríngea                         ║
║  • Relajación neuromuscular completa                         ║
║  • Considerar despertar al paciente                          ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════╣
║  FALLO Plan C → ==CICO — NO PUEDO INTUBAR, NO PUEDO         ║
║                   OXIGENAR==                                  ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════╣
║                    PLAN D — ACCESO FRONTAL DEL CUELLO         ║
║  ==CRICOTIROIDOTOMÍA DE EMERGENCIA — NO DEMORAR==            ║
║  Técnica bisturí-bougie-tubo (ver sección 4)                 ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════╝

Tallas i-gel por peso

Criterios para continuar cirugía con DSG vs despertar

4. Cricotiroidotomía de Emergencia

Técnica Bisturí-Bougie-Tubo (DAS scalpel-bougie technique)

INDICACIÓN: Situación CICO declarada. NO DEMORAR. Es una técnica que SALVA VIDAS.

Material preparado: - Bisturí hoja nº 10 (ancho) - Bougie (introductor traqueal) - Tubo endotraqueal 6.0 mm DI con balón - Jeringa de 10 mL

Pasos:

Errores frecuentes a evitar

• ❌ NO usar aguja/cánula (alta tasa de fallo en NAP4 — técnicas de punción NO recomendadas como primera línea)
• ❌ No buscar demasiado tiempo la membrana → incisión vertical amplia si no se palpa
• ❌ No usar tubos pequeños tipo cánula de traqueostomía inicialmente → tubo ETT 6.0
• ❌ No dudar en la incisión → un corte firme y decidido

Alternativa: si no se palpa la membrana cricotiroidea

1. Incisión vertical de 8-10 cm en línea media del cuello
2. Disección roma con los dedos hasta identificar la tráquea
3. Incisión transversal en membrana cricotiroidea o entre anillos traqueales
4. Bougie → tubo como arriba

5. Intubación Fibroscópica en Paciente Despierto

5.1 Preparación

Material: - Fibroscopio flexible (o videoscopio) con fuente de luz comprobada - Tubo nasal/oral preseleccionado (7.0-7.5 oral, 6.5-7.0 nasal) precargado - Cánula de Ovassapian (vía oral) o trompeta nasal (vía nasal) - Jeringas con lidocaína para spray-as-you-go - Antivaho (agua caliente o solución) - Fuente de aspiración - Monitorización completa + oxígeno suplementario

5.2 Sedación (elegir UNO)

REGLA DE ORO: Sedación cooperativa. El paciente DEBE mantener ventilación espontánea y responder a órdenes.

Antisialagogo: - Glicopirrolato 0.2-0.4 mg IV 15-20 min antes (preferido, no cruza BHE) - Atropina 0.5 mg IV (alternativa; puede causar taquicardia)

5.3 Anestesia Tópica de la Vía Aérea

Bloqueos nerviosos (opcionales, raramente necesarios): - N. laríngeo superior: lidocaína 2%, 2 mL bilateral en membrana tirohioidea (pierde reflejo protector — NO usar si riesgo de aspiración) - N. glosofaríngeo: infiltración pilar amigdalino posterior (raro)

5.4 Técnica Paso a Paso (vía oral)

1. Monitorización, O₂ por gafas nasales (apneic oxygenation continua)
2. Administrar antisialagogo (15-20 min antes)
3. Anestesia tópica de orofaringe (nebulización/gárgaras)
4. Iniciar sedación (dexmedetomidina preferida)
5. Insertar cánula de Ovassapian, cargar tubo en fibroscopio
6. Introducir fibroscopio por cánula, visualizar epiglotis
7. Spray-as-you-go: lidocaína 2% sobre cuerdas vocales (1-2 mL, esperar 30 s)
8. Avanzar fibroscopio a través de cuerdas vocales → visualizar anillos traqueales y carina
9. Deslizar el tubo sobre el fibroscopio con rotación suave antihoraria 90° si hay resistencia
10. Confirmar posición con capnografía
11. Retirar cánula de Ovassapian, fijar tubo
12. Inducir anestesia general

6. Videolaringoscopia

6.1 Principios Generales

• La videolaringoscopia debe ser el ESTÁNDAR en el primer intento (recomendación DAS 2015, ASA 2022)
• Mejora la visualización glótica en 1-2 grados Cormack-Lehane vs laringoscopia directa
• No garantiza intubación exitosa — la visualización no equivale a la inserción del tubo

6.2 Tipos de Pala y Estrategia

6.3 Tips Prácticos

Pala Macintosh (videolaringoscopia estándar): - Insertar por línea media (no por comisura como en directa) - No elevar excesivamente — la cámara muestra más de lo que el ojo ve - Bougie de primera elección como guía - Mantener visión directa + pantalla simultáneamente

Pala hiperangulada (GlideScope, D-blade): - SIEMPRE usar estilete rígido preformado con curvatura que replique la pala (ángulo hockey stick) - No insertar la pala demasiado profundamente → la glotis "desaparece" por arriba - Avanzar el tubo bajo visión DIRECTA hasta la orofaringe, luego guiarse por pantalla - Retirar el estilete tan pronto como la punta del tubo pase las cuerdas - Riesgo de perforación faríngea si se avanza el estilete a ciegas → vigilar la punta

6.4 Clasificación Cormack-Lehane

7. Extubación de Riesgo

7.1 Principio

Más del 30% de los eventos graves de vía aérea en NAP4 ocurrieron durante la extubación/recuperación.

7.2 Criterios de Extubación Segura

• [ ] Paciente despierto, obedece órdenes
• [ ] Reversión neuromuscular completa: TOF ratio ≥ 0.9 (acelerometría cuantitativa)
• [ ] Reflejos protectores de vía aérea presentes
• [ ] Patrón respiratorio adecuado (FR 10-25, Vt > 5 mL/kg, fuerza inspiratoria < -25 cmH₂O)
• [ ] Hemodinámicamente estable
• [ ] Temperatura > 36°C
• [ ] Sin edema significativo de vía aérea (test de fuga del balón si sospecha)

7.3 Algoritmo DAS de Extubación

┌─────────────────────────────────────────────┐
│        PLANIFICAR EXTUBACIÓN                │
│  Evaluar riesgo de reintubación             │
└──────────────────┬──────────────────────────┘
                   │
         ┌─────────┴──────────┐
         │                    │
    BAJO RIESGO          ALTO RIESGO
         │                    │
    • Vía aérea fácil    • Vía aérea difícil
    • Factores de        • Factores de riesgo
      riesgo mínimos       generales presentes
    • Cirugía no         • Cirugía de vía aérea
      complicada         • Edema, sangrado
         │               • Restricción acceso vía aérea
         │                    │
    Extubación           ┌────┴────────────┐
    estándar             │                 │
    (despierto,       DESPIERTO        AVANZADA
    TOF ≥ 0.9)          │                 │
                    Extubación con    Intercambiador
                    todo preparado    de tubo (AEC)
                    para reintubación    │
                         │            Cook Airway
                    • VL disponible   Exchange Catheter
                    • DSG preparado   11F o 14F
                    • Equipo CICO     • Dejar AEC in situ
                      accesible       • Capaz de ventilar
                                        a través de él
                                      • Retirar cuando
                                        seguro (30-120 min)

7.4 Intercambiador de Tubo (Airway Exchange Catheter — AEC)

Indicación: Extubación de paciente con vía aérea difícil conocida cuando se necesita opción de reintubación.

PRECAUCIÓN: barotrauma si se ventila con jet a través del AEC. Usar flujos bajos (< 2 L/min) y confirmar espiración libre.

8. Fármacos Clave — Dosis Rápidas

8.1 Relajantes Neuromusculares

8.2 Sugammadex

Si se usa rocuronio para ISR → tener SIEMPRE sugammadex 16 mg/kg calculado y preparado. Paciente 70 kg → 16 × 70 = 1120 mg = 11.2 mL de sugammadex 100 mg/mL (≈ 6 viales de 200 mg)

8.3 Hipnóticos

8.4 Sedación para Intubación Despierto

8.5 Anestésicos Locales

8.6 Otros Fármacos Útiles

9. CICO — Cannot Intubate Cannot Oxygenate

PROTOCOLO DE EMERGENCIA CICO

╔═══════════════════════════════════════════════════════╗
║  SpO₂ CAYENDO + NO PUEDO INTUBAR + NO PUEDO VENTILAR ║
╠═══════════════════════════════════════════════════════╣
║                                                       ║
║  1. DECLARAR EN VOZ ALTA:                            ║
║     ══════════════════════════════════════            ║
║     "SITUACIÓN CICO — ACCESO FRONTAL DEL CUELLO"     ║
║     ══════════════════════════════════════            ║
║                                                       ║
║  2. PEDIR AYUDA — cirujano, ORL, 2º anestesiólogo    ║
║                                                       ║
║  3. CRICOTIROIDOTOMÍA INMEDIATA                       ║
║     Técnica bisturí-bougie-tubo (Sección 4)          ║
║     • Bisturí nº 10                                   ║
║     • Incisión transversal membrana cricotiroidea      ║
║     • Bougie caudal                                   ║
║     • Tubo 6.0 sobre bougie                           ║
║     • Balón + capnografía                             ║
║                                                       ║
║  4. Si sugammadex disponible Y rocuronio usado:       ║
║     → Administrar 16 mg/kg MIENTRAS se prepara la     ║
║       cricotiroidotomía (NO retrasa el acceso)        ║
║                                                       ║
║  5. Post-CICO:                                        ║
║     • Estabilizar, UCI                                ║
║     • Documentar evento detalladamente                ║
║     • Debriefing del equipo                           ║
║     • Alerta de vía aérea difícil al paciente         ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝

Errores Cognitivos en CICO (factores humanos)

Checklist de Carro de Vía Aérea Difícil

• [ ] Videolaringoscopio con palas Mac e hiperangulada (cargado)
• [ ] Bougies (× 2) y estiletes
• [ ] i-gel tallas 3, 4, 5
• [ ] LMA ProSeal o Supreme (alternativa)
• [ ] Kit de cricotiroidotomía: bisturí nº 10, tubo 6.0, bougie
• [ ] Fibroscopio/videoscopio flexible (cargado y comprobado)
• [ ] Cánula de Ovassapian
• [ ] Lidocaína 4% + 2% + spray 10%
• [ ] Jeringa para spray-as-you-go
• [ ] Intercambiador de tubo (Cook AEC 11F)
• [ ] Sugammadex: dosis de rescate calculada (16 mg/kg)
• [ ] Capnógrafo

10. Resumen de Algoritmo Global

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
         │
    ¿Vía aérea difícil prevista?
         │
    ┌────┴──────────────────────┐
    SÍ                          NO
    │                           │
    Intubación despierto    Inducción estándar
    (fibroscopia/VL)        con VL + bougie
    │                           │
    Éxito → Inducir         ¿Éxito?
    │                      ┌────┴────┐
    Fallo → Despertar      SÍ       NO
    → Replantear           │         │
    → Traqueostomía    Continuar   Plan B (DSG)
      electiva despierto            │
                               ¿Éxito?
                              ┌────┴────┐
                              SÍ       NO
                              │         │
                         ¿Despertar? Plan C (facial)
                         ¿Seguir?       │
                                   ¿Éxito?
                                  ┌────┴────┐
                                  SÍ       NO
                                  │         │
                             Despertar   ==CICO==
                                        ==PLAN D==
                                   CRICOTIROIDOTOMÍA

Notas finales: - Practicar cricotiroidotomía en modelos/simulación al menos 1 vez/año. - Documentar SIEMPRE los hallazgos de vía aérea en el registro anestésico. - Comunicar al paciente si tiene vía aérea difícil (carta, pulsera, alerta en historia clínica). - El factor humano (comunicación, liderazgo, toma de decisiones) es tan importante como la técnica. - En duda → PEDIR AYUDA TEMPRANO, no tarde.

Última actualización: Marzo 2025. Fuentes: DAS 2015 + 2022 update, ASA 2022 Practice Guidelines, NAP4/CAFG, Difficult Airway Society extubation guidelines 2012, ESAIC/EAM recommendations 2024.